NO JARDIM DOS CAMINHOS QUE SE ENTRECRUZAM: DIREITO SANITÁRIO, A LOUCURA E A LEI PAULO DELGADO

Terezinha Pereira de Vasco

O Presente trabalho tem como relevância o encontro do Direito Sanitário com a loucura através do estudo da Lei Paulo Delgado, entendendo a lei como ponto de intersecção entre dois caminhos, um que levará a loucura a tornar-se problema de saúde e outro que traz a saúde para o Direito e o Estado. O Direito sanitário é um dos ramos do direito, e, conseqüentemente, resultado da relação de direito-sociedade, responsável especialmente por aquilo que se refere à proteção da saúde, direito humano fundamental elencado na Constituição Federal de 1988.

Empresto-me aqui de Brancaleone e seu exército, de Giselle, de Lakmé, de Goya de Bispo Rosário[1], mas me empresto sobretudo de Borges e sua alegoria sobre T’sui Pen, um chinês que escreveu um livro-labirinto onde o protagonista pode morrer ou viver, um exército pode vencer ou perder: o jardim dos caminhos que se bifurcam.

O que T’sui Pen fez do tempo, o que a matemática fez da probabilidade e a ciência da teoria dos sistemas, se fez essa monografia. Entre caminhos que se ignoram e se aproximam, se convergem e se divergem, se cortam e se cruzam, em suas inúmeras possibilidades, espaço e tempo; dois caminhos se entrecruzaram: o do direito sanitário e o da loucura, dando origem a Lei Paulo Delgado,a Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira.

O objetivo aqui proposto é percorrer o caminho que tornou a loucura um problema de saúde, denominada como doença mental, e, paralelamente, compreender como o direito traduz riscos sanitários para a ordem jurídica, na tutela da saúde. Assim que pretendemos tomar a Lei Paulo Delgado: como ponto de intersecção entre dois pontos aparentemente antagônicos, a loucura desrazoada e o direito normatizador. Isso porque em ambos há a presença de um elemento comum que é a saúde (a não saúde num, a promoção da saúde noutro).

Para isso será dividido o presente trabalho em quatro Capítulos. No primeiro procurará se explicar como a saúde, a priori de âmbito médico, pode ser compreendida por outras ciências, inclusive a jurídica através do direito sanitário, que traduz riscos sanitários, sobretudo de saúde púbiica, naquilo que ameace o bem estar da coletividade e demanda uma intervenção coletiva. Discutir a representação jurídica da saúde, compreendê-la como direito fundamentai que reclama tutela estaíal através de medidas públicas, mas, especialmente, esclarecer o que é direito sanitário, serão os objetivos deste capítulo.

No Capítulo intitulado “De como a loucura tornou-se coisa médica” se procurará percorrer a construção de uma experiência médica da loucura, que culminou com a criação de uma medicina social: a psiquiatria. Aqui a loucura estará dissociada da razão e o louco é um doente, objeto da psiquiatria, não mais sinônimo de criminoso, pecador e vagabundo e a loucura é problema de saúde.

O terceiro Capítulo, por sua vez, tentará exemplificar, através de fatos e instituições, como se deu a história da psiquiatria no Brasil, suas práticas discursivas e métodos de exclusão. O que se pretende é entender sobre que condições na psiquiatria do país se promulgou a Lei Paulo Delgado.

Por fim, teremos o quarto capítulo, onde os dois caminhos se intersectam, onde da antítese se faz síntese: a loucura como problema de saúde, direito humano fundamental a ser tutelado pelo Estado através de seus organismos e suas politicas, Têmis visita a casa de orates.

Neste capítulo se citará as mudanças que ao diploma promove no modo de assistência ao portador de transtorno mental no Brasil e das influências e movimentos que influenciaram sua promulgação e seu conteúdo normativo.

O trabalho será realizado a partir de um estudo das discussões, de obras relacionadas à loucura que permitirá o aprofundamento na temática, propiciando compreendê-la enquanto um conceito construído pelas sociedades de acordo com o momento histórico, e, portanto, entender o que possibilitou a Lei Paulo Delgado ter sido concebida na época em que foi.

A fim de melhor compreender o Direito Sanitário, quanto ramo das ciências jurídicas com diretrizes, objetos, princípios, e instituições expressos na Carta Magna, foram consultados os mandamentos constitucionais e a recente doutrina. A partir das duas esferas de estudo se dará a análise hermenêutica da Lei Paulo Delgado (Lei 10.216 de 2001).

 DO DIREITO  A SAÚDE AO DIREITO SANITÁRIO

A relevância da saúde para a realização plena do ser humano fez com que, ao longo dos tempos, referida temática ocupasse os mais variados foros, merecendo a atenção dos leigos e dos mais distintos experts. Trata-se de noção que pode ser obtida através do senso comum, mas que é objeto de studo por variadas ciências. Referida relevância implicou a consagração da saúde como direito humano e direito fundamental, bem como o advento de vasta normatizacão pelos ordenamentos jurídicos.

Como dito, a noção de saúde não está restrita aos meios acadêmicos, exatamente por isso, historicamente, percebe-se uma aproximação entre a déia de saúde e a realização de exercícios físicos, bem como a manutenção de dieta. Nada obstante, ainda na antiguidade, Platão agregou ao elemento físico o campo da alma. Nessa época, já se asseverava a necessidade de manutençáo de um equilíbrio interno e do homem com a organização social e a natureza.

Com o advento do estado moderno, a despeito da consagração das declarações de direitos, o Estado liberal burguês limitou-se a garantir aqueles direitos relacionados à noção de liberdade, sendo assegurada, apenas, a igualdade formal das pessoas. Com efeito, porque já dotados das condições necessárias para atingir a igualdade material com a nobreza, os revolucionários burgueses preocuparam-se somente com a derrubada dos privilégios vigentes no antigo regime. Dessa forma, o Estado adotou postura absenteísta, sendo conhecido como Estado-polícia. Nesse contexto, a saúde era vista como questão de Estado, mas se buscava apenas a preservação da vida, objetivando o crescimento populacional e consequentemente a garantia das fronteiras e a formação de exércitos.

Nada obstante, a igualdade formal consagrada pelo Estado Liberal foi responsável pela opressão das camadas desfavorecidas, em razão da desigualdade material que persiste até os dias de hoje. Ocorreram, a seguir, as chamadas revoluções operárias e, já no princípio do século XX, percebe-se o advento do Estado social, cujos marcos usualmente apontados são a Constituição do México, de 1917, e de Weimar, em 1919. Nesse contexto, são incorporados pelo direito positivo os chamados direitos sociais, cuja realização depende intrinsecamente da promoção de políticas públicas pelo Estado, que deve deixar sua postura absenteísta de outrora e tornar-se promotor do bem-estar (welfare state).

No período pós-guerra, sob a influência das atrocidades cometidas pelos nazi-fascistas e a égide do constitucionalismo social, as discussões envolvendo a saúde ganham maior dimensão, podendo-se afirmar a consagração da saúde como direito humano. Na Declaração Universal de Direitos Humanos, de 1948, já se afirma que todos têm “direito a um padrão de vida que assegure saúde e bem-estar.”

Necessário salientar que o conceito de saúde consagrado atualmente e que é utilizado para se verificar a observância do referido direito em muito remonta às noções já desenvolvidas na antiguidade. Segundo o preâmbulo da constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS), “a saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade”. Percebe-se, portanto, a manutenção da ideia de equilíbrio interno e do homem com o ambiente.

O Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais de 1966, já ratificado pelo Brasil, por sua vez, reconheceu o “direito de todas as pessoas de gozar do melhor estado de saúde física e mental possível de atingir” e estabeleceu, ademais, medidas a serem adotadas pelos Estados para assegurarem tal direito.

No âmbito nacional, no período republicano, percebe-se como uma das principais preocupações o controle de epidemias, buscando-se, essencialmente, assegurar a confiança dos produtos nacionais destinados às exportações. As ações de saúde, no princípio do século XX, são descoordenadas, limitando-se ao citado controle de epidemias e às atividades filantrópicas e religiosas. Até o advento da Constituição de 1988, prevalece a medicina curativa, centrada no hospital, sendo os serviços concentrados nos grandes centros. Nada obstante, deve-se reconhecer o êxito das medidas do sanitarismo campanista, que até hoje são realizadas (campanhas de vacinação).

O principal marco para a mudaça de direção nos rumos das políticas sanitárias no Brasil foi o movimento de reforma sanitária, que teceu sérias críticas ao modelo então vigente, que era hospitalocêntrico e reativo. Questionaram-se as políticas públicas quanto a seu custo/efetividade.

Referido movimento reformista foi o responsável pela regulamentação do direito à saúde como atualmente se encontra na Constituição. Buscou-se a descentralização das ações e serviços e firmou-se como princípio reitor a universalidade, consagrando-se, no art. 196 da CR/88, que a saúde é direito de todos e dever do Estado, impondo-se a este, pois, o dever de promover as políticas públicas necessárias para que todos possam atingir o esperado estado de completo bem-estar físico, mental e social.

O exame do texto constitucional permite constatar que são princípios reitores do direito à saúde a universalidade, igualdade (entenda-se, igualdade material), regionalização, hierarquização, descentralização, integralidade e participação da comunidade (arts. 196 e 198). Verifica-se, ainda, cuidar da saúde é competência comum dos entes federados (art. 23, II).

A regulação dos preceitos constitucionais está centrada, especialmente, na lei 8080/90 (Lei orgânica da Saúde) e 8142/90 (trata da participação social no SUS). Além desses, variados instrumentos normativos legais e infralegais também buscam dar concretude às disposições da Constituição.

DIREITO SANITÁRIO

Como foi dito, o direito à saúde como espécie de direito social tem sua efetivação dependente, intrinsecamente, da atuação do Estado como promotor de “políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (art. 196 da CR/88). Evidentemente, a atividade do Estado tendente a atingir tais fins é disciplinada por extensa normatização.

O Direito Sanitário consagra o conjunto de normas existentes no ordenamento jurídico que regulam o direito à saúde. Para Fernando Aith:

“O Direito Sanitário é o ramo do Direito que disciplina as ações e serviços públicos e privados de interesse à saúde. Ele é formado pelo conjunto de normas jurídicas (regras e princípios) que visa à efetivação do Direito à saúde e possui um regime jurídico específico.”

De seu turno, Sueli Dallari esclarece que:

“O direito sanitário se interessa tanto pelo direito à saúde, enquanto reivindicação de um direito humano, quanto pelo direito da saúde pública: um corjunto de normas jurídicas que têm por objeto a promoção, prevenção e recuperação da saúde de todos os indivíduos que compõem o povo de determinado Estado, compreendendo, portanto, ambos os ramos tradicionais em que se convencionou dividir o direito: o público e o privado.”

É possível afirmar, portanto, que o Direito Sanitário tem como função efetivar a Constituição, sendo sua mais importante missão permitir que a saúde se torne, realmente, direito de todos, viabilizando o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Para Sebastião Botto de Barros Tojal, o Direito Sanitário é expressão do moderno direito regulatório, asumindo o papel de “implementador das transformações sociais.” Trata-se de ramo do direito orientado às exigências de direção e conformação social, exibindo como traço fundamental os efeitos sociais produzidos e é finalisticamente orientado.

DIREITO SANITÁRIO E ÉTICA SANITÁRIA

A despeito da missão estabelecida pela Constituição, deve-se reconhecer que, no contexto atual, a saúde tem sido vista como mais uma mercadoria disponível no mercado. Os avanços tecnológicos são buscados através da lógica dos grandes grupos econômicos para o fim de lhes proporcionar o maior lucro possível. Esse quadro é bem desenhado pelo prof. Dalmo de Abreu Dallari que adverte:

“A busca de maior ganho, sem qualquer limitação ética, observando apenas as leis de mercado, transformou em mercadoria a própria pessoa humana, seus órgãos e seus componentes, fazendo-se também o comércio, sem considerações éticas, dos cuidados de saúde, dos medicamentos e de tudo que é fundamental para a preservação da integridade tísica e mental da pessoa humana.”

A seguir, o mestre enfatiza que:

“(…) a sonegação e o jogo de mercado, os preços exorbitantes, as mentiras sobre as qualidades dos produtos, as falsificações, a propaganda enganosa ou inadequada visando estimular o consumo mesmo que inadequado, o suborno direto ou indireto de autoridades públicas, de empresários e profissionais da saúde e tudo o mais que faz parte da competição econômica está muito presente na área da saúde. Evidentemente, nesse jogo, ninguém leva em conta a existência da ética.”

As advertências do autor são fundamentais para aqueles que são responsáveis pela promoção das políticas de saúde e que operam o Direito Sanitário. É necessário ter consciência dos diversos personagens e da forma como atuam, a fim de evitar indesejável ingenuidade que, a despeito de realizar ações bem intencionadas pode ser pouco efetiva e mais benéfica para os interesses dos grupos econômicos. Nesse contexto, é imprescindível instrumentalizar o direito no rumo da concretização do direito à saúde e da construção da nova ordem econômica e social proposta pela Constituição. Essa a proposta de Sebsatião Botto de Barros Tojal para que é “preciso operar o Direito Sanitário no sentido de concretizar a Constituição Federal, que antes de representar um dado da realidade, vislumbra uma nova ordem que precisa ser construída.”

Para se atingir tal objetivo, é forçoso reconhecer que as políticas públicas e o direito sanitário devem orientar-se por um referencial ético, permitindo a adoção de medidas que visem assegurar a todos a fruição do estado de completo bem-estar físico, mental e social, defendido pela OMS e refutando, de imediato   as medidas que não teham por compromisso tornar a saúde um direito de todos.

Novamente, devem ser trazidas à colação as palavras do prof. Dalmo de AbreuDallari:

“Assim, pois, na realidade do início do século vinte e um a reflexão sobre a ética sanitária é uma necesidade óbvia e irrecusável. A saúde, reconhecida e proclamada como direito fundamental da pessoa humana, é necessidade essencial de todos os indivíduos e também de todas as coletividades. A consideração de critérios éticos toma-se absolutamente necesária, para que a saúde de todos os seres humanos esteja entre as prioridades na utilização dos recursos disponíveis, bem como para que os avanços da ciência e da tecnologia, quando verdadeiros, tenham como parâmetro de validade o benefício da pessoa humana. Só o relacionamento da saúde com a ética poderá impedir que, sob pretexto da promoção ou do aproveitamento daqueles avanços técnicos e científicos, sejam impostos graves prejuízos à saúde de milhões de seres humanos ou sejam efetivadas práticascontrárias à saúde que levem à degradação de toda a humanidade.”

O Sistema Sanitário Brasileiro

São principais símbolos dessa unidade o Sistema Único de Saúde, o SUS, e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a ANVISA. O primeiro foi criado pela Lei 8.080/ 90 definido em seu art. 4^o como um conjunto de serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público. Nela está explícita que a vigilância sanitária compreende tanto uma ação de execução como está incluída também no campo de atuação do SUS (art. 6^o, I, a). Cabe à direção nacional do SUS definir os sistemas de vigilância sanitária; aos Estados, coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços; e aos municípios executar; uma estipulação hierárquica de competências.

A ANVISA^[2] é uma agência edificada através da lei 9.782/99 para regular atividades privadas concernentes à saúde pública. Como agência reguladora, ao lado da ANEEL (Agência Nacional de Energia Elétrica), ANATEL (Agência Nacional de Telecomunicações) e ANP (Agência Nacional do Petróleo), a ANVISA teve atribuída para si a função principal de:

[….] controlar, em toda a sua extensão, a prestação de serviços públicos e o exercício de atividades econômicas, bem como a própria atuação das pessoas privadas que passaram a executá-las [com a privatização], inclusive impondo sua adequação aos fins colimados pelo governo e às estratégias econômicas de administrativas que inspirara o processo de desestatização.

A vigilância sanitária exercida pela a ANVISA é entendida corno um ”conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir, prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes, do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços e interesses de saúde” (art. 6^o, a, §1°). O fato de envolver tanto o controle de bens de consumo como a prestação de serviços que se relacionam com a saúde, explica a sua necessidade na produção de alimentos, medicamentos, e no consumo de fumo e bebidas alcoólicas, por exemplo.

Princípios do Direito Sanitário

O Estado hoje nem assume a característica de um Estado liberal nem de um Welfare State, mas combinando os dois modelos se tem um intervencionismo nem ausente, nem exacerbado, mas atenuado. O direito sanitário é uma dessas formas de intervenção, que, porém, não é desmesurada, mas atrelada à princípios da administração pública direta, indireta e fundacional, elencados na Constituição Federai em seu art. 37 (legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência) como também à princípios específicos.

Os princípios podem ser entendidos ao lado das regras jurídicas, constituindo espécies da  qual a norma jurídica é gênero, por isso se faz necessário conceituá-los e diferenciá-los precisamente. As regras regulam diretamente um comportamento, se apresentam no campo de um dever ser proibitivo, permissivo ou obrigatório, podendo ser contraditórias entre si. Por isso há métodos de solucionar essas aparentes antinomias: de tempo, regra posterior renova a anterior; de hierarquia, regra superior tem sempre primazia sobre a inferior; e de matéria, regra específica prepondera sobre a genérica. Os princípios, por sua vez, muito além dos axiomas que prescindem de demonstração, são postulados fundamentais, diretivos axiológicos que funcionam na interpretação e na aplicação das regras. Como enunciam valores fundamentais eles tanto dirigem-se imediatamente ao legislador e por isso acabam sendo juridicializados pelo Constituinte – como, mediatamente, ao cidadão na tutela dos seus direitos.

Mas os princípios também podem ser entendidos como ordenações que irradiam pelo ordenamento “núcleos de condensações” no qual se confluem os valores e os bens da Constituição. Nesse sentido princípio não é espécie, ao contrário, ele é o mandamento nuclear do sistema formado por normas. As normas serão aquelas que contêm regra, instrução, ou imposição imediatamente vinculante para tipos de questões.

Os textos normativos dificilmente enunciam princípios (quando enunciam conceitua-se como norma-princípio), eles se acham no meio do sistema normativo mediante a análise axiológica do processo exegético, daí se falar em princípios explícitos e implícitos. Como não são contraditórios entre si (embora impliquem em colisão e co-implicação) os princípios são utilizados na integração do sistema normativo, para dar um sentido deôntico e, ponderados, auxiliam na solução de falhas e lacunas inevitáveis num ordenamento.

Princípio da Segurança Jurídica

Implícito na Constituição, o princípio da segurança jurídica pode ter seu sentido composto por institutos como direito adquirido, a coisa julgada e o ato jurídico perfeito (art. 5^o XXXVI), a irretroatividade da lei penal (art. 5^o XL), o direito à propriedade (art. 5^o XXXI) e a livre iniciativa (art. 70, caput, parágrafo único).

Nesse sentido, segurança jurídica é o conhecimento prévio, a previsibilidade do destinatário da norma sobre os efeitos jurídicos das condutas e escolhas por ele eventualmente tomadas, garantindo a ordem social e também o desenvolvimento econômico, dependente direto da segurança que os investimentos financeiros exigem.

Principio de Supremacia  do Interesse Público sobre o Privado

Esse princípio não traduz que o Estado deve agir com pouco apreço pelo respeito ao indivíduo invocando a supremacia do interesse da coletividade. Esse entendimento levaria a um risco, risco este tomado pelos Estados totalitários. O princípio da supremacia do interesse público deve ser compreendido na proibição que um interesse particular sobrepuje interesses de demais particulares evitando o mau uso desta liberdade, mas não a violando. O sentido aqui tomado é da inter­pelação entre os indivíduos que compõem o tecido social e não de um coletivo aparte que independe das relações dos seus componentes.

Princípio da Legalidade

Qualquer comando num Estado Democrático de Direito deve ser feito mediante diploma normativo (art. 5^o II, c/c art 37). Atende, principalmente, à democracia, já que a lei advém do Poder Legislativo composto por representantes do povo eleitos por sufrágio universal. Este órgão tanto produz a lei como, num mecanismo recíproco, é limitado por ela que determina a forma pela qual deverá ser criada.

O princípio da legalidade tem como seus corolários além da segurança jurídica o princípio ontológico do direito público “tudo aquilo que não estiver expressamente permitido é proibida a atuação estatal” e o princípio da indisponibilidade do bem público, que obsta a ideia de um Estado empresário.

 Princípio da Finalidade

O exercício do poder de polícia da Administração por meio de seus agentes não poderá atingir fins que não sejam estritamente definidos pelo legislador. Tal conduta configuraria desvio de finalidade. Ressalta-se que no desvio de finalidade o elemento dolo é inerente, erro de fato não é desvio de finalidade.

Cristiano Carvalho citando José Osvaldo Gomes[3] lembra que o agente ainda pode agir com desvio de procedimento, aplicando uma norma válida no ordenamento, mas inapropriada ao fato.

 Princípio da Motivação

Pelo principio da motivação o ato administrativo deve ser fundamentado, consubstanciadas as razões que levaram o agente administrativo a tomá-lo. É essa a fundamentação objetiva que será analisada para eventuais argumentações do destinatário e contra argumentação da Administração, seja em litígios no âmbito administrativo, seja no judiciário. Caso seja verificada desobediência ao devido processo legal ou desvio de finalidade o ato poderá ser decretado nulo (ilegalidade com efeitos ex tunc).

Princípio da Impessoalidade

O princípio da impessoalidade pode ser entendido de três formas: como uma ampliação do princípio da isonomia só que dirigido à Administração pública;  garantindo tratamento igualitário a todos os administrados; como atendimento ao  interesse público; ou mesmo como “os atos e provimentos são imputados ao órgão e não a funcionário”[4].

Principio da Publicidade

Publicação, citação, notificação e intimação são formas de publicidade. Assim como a lei precisa ser publicada no Diário Oficial, a sentença deve ser intimada aos litigantes, o ato administrativo deve ser notificado para que ingresse no sistema jurídico e surta efeitos, trata-se uma condição sine qua non. A norma só pode ser válida quando comunicada pelo Estado-emissor ao cidadão-receptor. Ninguém poderá ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa sem conhecimento prévio do que o Estado ordena aos indivíduos. O princípio da publicidade só terá sua atuação reduzida quando o interesse público assim o exigir.

Princípio do Devido Processo Legal

Este princípio comunga de outros princípios corolários inclusive do processo cível e penal, como livre acesso ao contraditório ao duplo grau de jurisdição, do direito de petição, do acesso ao Poder Judiciário, assim como de garantias, medidas de segurança, habeas corpus, habeas data, privação de liberdade que obedeça ao devido processo legal; ao juiz e promotor natural, vedado o juízo de exceção.

Á doutrina tem distinguido o processo legal substantivo do processo legal adjetivo. Enquanto este se resume a atender formalmente o contraditório, o devido processo legal substantivo  consubstancia-se num universo muito mais amplo de adaptar o ordenamento ao macro-sistema social e seus valores morais. Não se exige apenas o compromisso de cumprir os mecanismos objetivos que determinam a lei no processo administrativo, mas de discutir o conteúdo das leis e os direitos materiais por elas designados. Para isso, o aplicador do direito deve valer-se do princípio da proporcionalidade, adequando  os fins do legislador aos meios empregados para aplicar a vontade deste. Maximizando o alinhamento às normas constitucionais e minimizando a limitação de bens jurídicos.

Para entender o princípio da proporcionalidade é essencial diferenciá-lo do principio da razoabilidade. Este é um conceito vago e ambíguo, de ordem introspectiva do indivíduo que analisa seu ato em razão dos seus valores que o levaram a praticá-lo. Ao passo que a proporcionalidade não só busca uma vinculação meio-fim como pretende coaduná-lo com os demais valores presentes no ordenamento.

Princípio da Moralidade Administrativa

A moralidade administrativa é um modelo de comportamento, de conduta, que a sociedade espera da Administração, razão pela qual possuem legitimidade ativa para propositura de ação popular no caso de violação e inobservância dos demais princípios.

Princípio do Controle Judicial dos Atos Administrativos

Pelo dispositivo de que a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça de direito, e considerando que no Brasil a jurisdição é una; é possível solucionar situações contenciosas entre a administração e o individuo diretamente no âmbito do Poder Judiciário. Ressalta-se, porém, que ao Poder Judiciário não cabe interferir no poder discricionário do administrador em decidir, de acordo com a conveniência e oportunidade, entre uma ou outra alternativa.

Princípio da Eficiência

A administração pelo principio da eficiência deve procurar sempre a eficiência no exercício de suas funções. Trata-se de um valor constitucional expresso (art. 37).

Princípio da Dignidade da Pessoa Humana

Reconhecido expressamente pela Constituição Federal (art.l⁰, III; art. 226, §7°- art. 277, caput, art.230 caput) é um princípio matricial do direito do qual derivam outros princípios protetores dos direitos humanos fundamentais. A avaliação do mínimo de dignidade compete à sociedade através dos poderes estatais não podendo negá-la, pois é inalienável e imprescritível. Pertencem a todos, inclusive aos inconscientes de sua própria dignidade.

Princípio da Liberdade

A CF/88 reconhece no caput do seu art. 5^o o direito a liberdade como um direito fundamental dos brasileiros e estrangeiros residentes no país, embora deve ser estendido a todos os estrangeiros que estejam em território brasileiro mesmo temporariamente. É um direito que pode ser limitado pela lei se assim existir um interesse público relevante.

Principio  da Igualdade e Equidade ou Solidariedade

O princípio da igualdade deve ser entendido em sua dimensão formal que compreende a igualdade de todos perante a lei e em sua dimensão material que é a universalização de ações e serviços em todos os níveis a fim de promover a igualdade de condições e direitos. É nessa dimensão que se denota o princípio da equidade ou solidariedade, que propicia a todos e a cada um as condições materiais necessárias ao pleno desenvolvimento de suas potencialidades físicas, mentais e espirituais, e, portanto, permeia todos os direitos sociais.

A aplicação desses princípios no direito sanitário é ampla, eles orientam que   produção de medicamentos não poder ser proibida ad hoc; ou que a droga fabricada prejudique a saúde dos demais cidadãos; limitam a atuação das agências reguladoras que não podem compor novos direitos e obrigações; pune o agente administrativo que cobra propina de estabelecimento irregular; proíbe interdição de estabelecimento particular que meramente não tenha pagado as respectivas taxas sanitárias referentes a sua atividade.

Porém, não se trata apenas dessas medidas administrativas, os princípios orientam códigos de ética e demais legislações que envolvam a saúde: proteção contra eventuais tratamentos médicos que agridam sua Integridade física e mental e respeito à intimidade do paciente (Código de Efica Médica); contra pesquisas científicas que atinjam a dignidade (Lei de Biossegurança n° 11.105/05); vedação à comercialização de sangue e órgãos (Lei n° 9.434/97); assistência material em saúde às pessoas presas ou sujeitas a medidas de seguranças (Lei de Execuções Penais n° 7.210/84).

Quanto ao princípio da liberdade especialmente: liberdade dos profissionais e pacientes; livre disposição do corpo; liberdade de escolha do médico; liberdade de instalação; liberdade de exercício profissional; e liberdade de prescrição que consiste na liberdade do médico decidir o tratamento sugerido ao paciente a partir de seu diagnóstico.

Advocacia em saúde

No Estado Democrático de Direito se propagam organizações sociais e mecanismos de democracia direta. Essas duas características levam a ampliação do campo jurídico e o surgimento de grupos de interesse que reclama a afirmação legal ou a execução de seus direitos, exercendo a advocacia no âmbito local, regional, nacional e internacional. A advocacia é compreendida como:

[…] a existência de um direito não positivado ou a ineficácia de um direito legalmente reconhecido, seja por falta de regulamentação ou por falta da execução material da prestação prevista, ainda que devida à existência de conflitos culturais; a viabilidade ética da reivindicação desse direito; e o objetivo de advogá-lo, com todas as consequências dele derivada, tais como a previsão de meios para apurar o ambiente político e as razões técnicas envolvidas na disputa, para adequar a defesa às esferas de atuação necessárias (legislativa, administrativa, judiciária ou cultural) e, principalmente, para permitir a construção de uma sólida argumentação.[5]

 interseção entre o direito sanitário e a advocacia se dá em vários pontos, pois, ao mesmo tempo que a Constituição Federal faz reconhecimento ao direito à saúde , ela viabiliza, através de vários instrumentos, a sua advocacia: na aplicação imediata dos direitos e garantias (art. 5^o, §1°); na previsão de proposição de projetos de lei (art. 61, §2°); na participação de audiências (art.58, §2°, II); na denúncia aos tribunais de contas (art.74, §2°); na participação popular no sistema de saúde (art. 198, III); na subordinação do planejamento da atuação estatal no município e a cooperação de associações (art.29, X); as Conferências e Conselhos de Saúde (Lei n° 8.142); além das variadas possibilidades de acesso ao judiciário como o habeas data (CF, art. 5^o, LXXII), o mandado de segurança (art. 5^o, LXIX e LXX) e da ação popular (art. 5^o LXXIII). Acresce-se a esse rol as funções definidas do Ministério Público (art. 127 ao 130) e da Defensoria Pública (art. 134).

A Saúde e a Cidadania dos Portadores de Transtornos Mentais

As estratégias manicomiais não só têm sido questionadas em seus aspectos ético, econômico, político e sociail, mas também juridicamente. Torna-se relevante a emergência de um dispositivo plural, hiperutilizável, aberto; capaz de desenvolver, trabalhar e acolher demandas que produzam sofrimento em indivíduos, grupos e populações e essa necessidade tem sido representada pela progressiva substituição dos manicômios por alternativas assistenciais.

Essas alternativas, como os Centros de Atenção Psicossocial e os hospitais-dia buscam promover uma rede diversificada de atenção com suas mais diversificadas necessidades; um atendimento personalizado e intensivo, revestido de uma acessibilidade, complexidade, efetividade, eficácia e plasticidade de serviços. Eles se exteriorizam na comunidade, uma vez que não se limitam a um sistema sanitário stricto sensu mas vai além, valorizando aportes socioculturais.

Necessita-se, portanto, desenvolver interfaces entre a Saúde e sociedade estabelecendo trocas criativas e suficientemente amplas, capazes de reverter a ótica da exclusão. Os centros de convivência, as moradias protegidas, as cooperativas de trabalho que impliquem na construção de empresas sociais que garantam trabalho e remuneração como elementos integradores e organizadores dos sujeitos da vida societária serão auxiliares primorosos para que se busque a equidade nas estruturas assistenciais disponíveis.[6]

A cidadania não deve ser mais atributo de iguais e normais, e todos, respeitada sua singularidade, tem seus direitos fundamentais garantidos. Essa cidadania dos portadores de transtornos mentais deve ser acompanhada e reinventada por uma legislação que enumere os seus direitos e que considere a incapacidade como algo temporário que não obsta sua autonomia. É nessa perspectiva que está a Lei Paulo Degado.

DE COMO A LOUCURA TORNOU-SE COISA MÉDICA

Antigamente não se pensava em saúde mental. As pessoas que tinham comportamento diferente do habitual especialmente quando se tornavam agitadas ou agressivas eram consideradas loucas. E a sociedade, sem compreendê-las, preocupada apenas com sua segurança, colocava-as em celas ou masmorras onde eram abandonadas. Em outro momento acreditou-se que as pessoas estavam possuídas peio demônio, eram então usadas práticas de exorcismo para expulsá-lo. Enfim, considerava-se que eles haviam perdido sua condição humana: assim ficavam excluídas, acorrentadas, expostas ao frio e mal alimentadas.

As reformas políticas e sociais que ocorreram na Europa, especialmente na França, no final do século XVIII inspiraram o médico Philippe Pinel a ocupar-se desses loucos. Conta a história que ele os libertou das prisões e propiciou-lhes melhores condições de vida. Com ele surgiu a Psiquiatria, passando o louco a ser submetido a um tratamento moral. Os doentes mentais passariam a ser internados em espaços especialmente concebidos e aí, tendo sua vida organizada, eram observados e classificados para que seus desvios fossem corrigidos.[7]

Resumir assim o processo que resultou que a loucura fosse denominada como “doença mental” no século XIX seria fiel à história da psiquiatria, mas não à história da loucura. A análise das práticas institucionais e discursivas contraria uma história em que a loucura foi um objeto de conhecimento, racionalidade e experimentação clínica, que através do árduo trabalho dos cientistas foi descoberta, dando origem à psiquiatria moderna. A loucura, tal como doença mental, foi inventada, apreendida por um saber e transformada. E essa experiência é analisada por Michel Foucault em História da Loucura na idade Clássica[8]  partindo de uma arqueologia do saber, através da análise dos discursos e práticas institucionais que dizem respeito ao louco como doente mental; e da genealogia do poder, no estudo das condições políticas de possibilidades do discurso, em especial a ascensão burguesa.

O criador da linguagem não foi modesto a ponto de crer que dava às coisas apenas denominações, ele imaginou, isto sim exprimir com as palavras o supremo saber das coisas; de fato, a linguagem é a primeira etapa no esforço da ciência. Da crença na verdade encontrada fluíram, aqui também, as mais poderosas fontes de energia.[9]

—  Aí está a tua glória!

—  Não sei o que queres dizer com glória — disse Alice. Humpty Dumpty sorriu com ar de desprezo.

—  Claro que não sabes, até eu te explicar. Eu queria dizer: aí está um belo argumento que põe uma pessoa de rastos.

—  Mas a glória não significa “um argumento que põe uma pessoa de rastos”

—  objectou Alice.

—  Quando uso uma palavra — disse Humpty Dumpty. num tom desdenhoso

—  ela significa exatamente o que eu quero que ela signifique, nem mais, nem menos.

—  A questão está em saber — disse Alice — se tu podes fazer que as palavras tenham significados diferentes.

—  A questão está em saber — disse Humpty Dumpty —quem deverá ser o mestre, é só isso..[10]

Acreditar que a mudança de loucura para doença mental seria tão somente uma troca de denominações, seria ignorar o próprio caráter performativo da linguagem, capaz de alterar estados subjeíivos, e mais, de realizar mudanças nas relações de poder.

A História da Loucura

            A loucura na Renascença

Da Alta Idade Média até o final das Cruzadas os leprosários se multiplicararn por todo o continente europeu. Com o fim das Cruzadas, porém, rompe-se contato com os focos orientais de infecção, o que, aliado com o resultado espontâneo da segregação obtida com os leprosários, levam ao desaparecimento da lepra. Os bens dos leprosários, as rendas antes lhes destinadas são transferidas para os hospitais; mas uma forma de exclusão, uma sensibilidade, da qual a imagem do leproso tinha aderido permanece, noutro sentido, noutra cultura, mas permanece “vão esperar solicitar, através de estranhas encantações, uma nova encarnação do mal, um outro esgar do medo, mágicas renovadas de purificação e exclusão”[11]A lepra é então substituída pelas doenças venéreas, no entanto, por pouco tempo, estas entram logo nos rol das doenças que fazem parte do âmbito médico e exigem tratamento. O que irá realmente suceder a lepra será a loucura, com a loucura que se renovará as reações de purificação e exclusão.

Na Renascença opera-se uma experiência trágica e derrisória da loucura, onde surgirá a figura da Nau dos Loucos, que levava sua carga insana de uma cidade para outra por entre os rios da Renânia e os canais flamencos. Esses navios podiam ter sido naus de peregrinação que simbolizavam a busca da razão onde a purificação da água, a navegação e a sorte exerciam relevantes papéis. A loucura passa então a simbolizar a inquietude “por aquilo que pressentia das ameaças e segredos do mundo” trazida pela Renascença: no teatro os personagens do louco, do bobo e do simplório lembram comicamente cada espectador da verdade: na literatura não se encontra mais a morte, mas a loucura “em ação, no âmago mesmo da razão e da verdade”, invocada na sátira moral e na ironia; nos meios acadêmicos invoca-se estar a loucura mais próxima da felicidade, da verdade e até da razão do que e a própria razão.

É expoente desse fenômeno Elogio da Loucura:

Esse homem era louco de todas as formas: desde manhã muito cedo até tarde da noite, ficava sentado sozinho no teatro e, imaginando que assistia a uma magnífica representação, embora na realidade nada se representasse, ria, aplaudia e divertia-se à grande. Fora dessa loucura, ele era, em tudo o mais, uma ótima pessoa: complacente e fiel com os amigos; terno, cortês, condescendente com a mulher; indulgente com os escravos, não se enfurecendo quando via quebrar-se uma garrafa. Seus parentes deram-se ao incômodo de curá-lo com heléboro; mal, porém, ele voltou ao estado que impropriamente se chama de bom senso, dirigiu-lhe esta bela e sensata apóstrofe: “Meus caros amigos, que fizeram vocês? Pretendem ter-me curado e, no entanto, mataram-me; para mim, acabaram-se os prazeres: vocês me tiraram uma ilusão que constituía toda a minha felicidade”. Tinha sobras de razão esse convalescente, e os que, por meio da arte médica, julgaram curá-lo, como de um mal, de tão feliz e agradável loucura, mostraram precisar mais do que ele de uma boa dose de heléboro.[12]

Na pintura de Bosch e Brueghel, ao contrário da literatura (onde se apresentava uma consciência crítica e moral da loucura), a Renascença nos surpreende com a sua experiência insana, cósmica. Nela o homem descobre nas imagens fantásticas da loucura um dos segredos e uma das vocações de sua natureza: a natureza dos animais impossíveis, fantásticos, oriundos de uma imaginação enlouquecida seriam também a natureza secreta do homem; e é essa mesma animalidade que irá revelá-lo, através do seu furor, das suas desordens, de suas monstruosas impossibilidades, a sua raiva obscura, a loucura que há em todos os homens.

Na filosofia, Descartes encontra a loucura ao lado do sonho e de todas as formas de erro. Logo, se o mundo exterior pode se refugiar no medo e a consciência pode adormecer no sonho, não poderiam os sãos se verem despojados do domínio do próprio corpo, isto é, loucos? Porém, para Descartes esses perigos e o sonho não comprometem o desempenho essencial de sua verdade, a loucura, no entanto, gera a impossibilidade do pensamento do que é estar louco, da dúvida,[13] de uma verdade permanente que a contraponha. Assim aquele que pensa, duvida e gera pra si a impossibilidade de estar louco.

Em 1656 é criado o Hospital Geral de Paris, onde os estabelecimentos até então existentes serão agrupados em uma única administração destinados aos pobres. Não se trata de um estabelecimento médico, mas de uma entidade administrativa dirigida por um administrador com amplos poderes, para recolher, alojar e alimentar os que aparecem espontaneamente e que serve como estrutura semijuridica para qual se destinam aqueles encaminhados pela autoridade real ou judiciária. Trata-se, na verdade de uma terceira ordem de repressão, ao lado da polícia e da justiça, que se amplia por toda a França, pois, em cada cidade se edifica um Hospital Geral. Embora com formas diferentes, mas com objetivos semelhantes esse fenômeno também se apresenta na Alemanha em 1620 (as Zuchthãusem) e na Inglaterra em 1575 (Houses of correction).

As razões desse processo que tomou a Europa em apenas cinquenta anos são diversas. Podemos apontar a nova noção de pobreza e a crise econômica do século XVI1:

Uma visão inicialmente propagada por Calvino e Lutero, posteriormente será adotada pelo mundo católico, onde o pobre é compreendido como efeito da desordem e um obstáculo à ordem. A pobreza passa de uma experiência religiosa que a santifica, possuindo assim um caráter místico, um envio de Deus para suscitar a caridade cristã e consequentemente a salvação; para ser uma falta contra a boa marcha do Estado, tomada assim por uma concepção moral. O internamento, portanto, justifica-se pelos  fins benéficos (para os bons pobres que aceitam o internamento) e ao mesmo tempo, por seus fins punitivos (aos pobres maus que recusam o internamento e assim o merecem).

E a loucura? A loucura estará ao lado da pobreza, da ociosidade e da miserabilidade até o século XVIII.

A crise na economia Espanhola, por sua vez, afeta toda a Europa, inclusive a Inglaterra gerando a escassez da moeda, o desemprego a e diminuição dos salários. Com o número de pobres crescendo, surgem várias ações no sentido de contê-la com penas de banimento, decretos instituindo o chicoteamento, ordens de prisão aos ociosos. É aqui que o internamento alcança outro sentido que é o de dar nas épocas de crise trabalho aos que foram presos, garantindo a proteção social contra a agitação e as revoltas que haviam se tornado frequentes; e gerar mão-de-obra barata nas épocas de desenvolvimento econômico, industrial, comercial e de altos salários. Entre as ocupações dos internos estava o polimento de vidros ópticos, a fiação, o aplainamento de madeira, a moagem de farinha e a tecelagem.

Daí porque para Foucault a Era Clássica utiliza um internamento como equívoco, um fracasso, uma vez que a concorrência dos internatos gerava desemprego e pobreza em outras regiões ou setores similares e o controle dos preços era sufocado com as despesas provocadas pelo próprio internamento.

É assim que encontramos a loucura ao fim da Renascença e início da Era Clássica. Este novo tempo irá traduzir-se na prevalência de uma experiência médica sobre uma experiência trágica da loucura. O lirismo e a poesia da Renascença são substituídos por uma objetivação da loucura na doença mental.

Não se pode falar em experiência do diabete melitus ou do bócio tireotóxico, previamente a sua constituição-compreensão como doença, por meio da anatomia patológica e da fisiologia, mas se pode falar de uma experiência arcaica da loucura antes que os saberes racionais ousassem pretender conhecê-la. Os prazeres e práticas realizaram partilha incontornável por intermédio da linguagem e da escrita: tal movimento, característico do Ocidente, colocou a loucura para fora, voltada para o exterior, sem que entretanto rompesse com o domínio da linguagem.[14]

A psiquiatria se constitui partindo da experiência médica moderna, da experiência clínica e, como tal, tem como categoria central a análise da “doença”, rótulo encobridor e objeío criado sobre o silêncio forçado à experiência trágica da loucura. O louco de desrazoado à Idade Clássica e despossuído da razão pelo alienismo, vai se transformando, por sucessivos golpes de força, em “doente mental”.[15]

Não há que se falar em loucura como doença mental antes do século XVII, nele que se iniciará a normatização das categorias do patológico e da normalidade, formando o domínio médico sobre a loucura que a olha, percebe, enuncia, diagnostica.

A História da Loucura na Idade Clássica

Embora tenha sido um remédio transitório e ineficaz, o internamento deixou na Era Clássica uma “experiência irredutível” que foi a concepção ética de uma garantia moral do trabalho. A preguiça, em oposição ao labor, passa a ser o pecado supremo, condutor e provocador dos vícios. A loucura, por sua vez, na medida em que gera a incapacidade para o trabalho e para seguir os ritmos da vida coletiva, rompe a ordem burguesa e passa a ser entendida por meio de uma condenação ética da ociosidade. Obrigação moral e lei civil estarão em síntese.

Entender como se constituiu a experiência da loucura pressupõe compreender a maneira pela qual foi formado o campo circunscrito pelo espaço do internamento, onde o louco se viu banido entre tantas figuras que para nós não têm mais parentesco com ele; compreender antes mesmo do homem apoderar-se do louco, declará-lo sua verdade alienada e simbolizá-lo, e de considerar a alienação já como um dado. “Nesse sentido refazer a história desse processo de banimento é fazer a arqueologia de uma alienação.[16]

O internamento não apresenta, portanto apenas um papel negativo de exclusão, mas um mecanismo social de organização, na medida em que é consequência de uma reorganização ética, de uma divisão maniqueísta entre o bem e o mal, entre o reconhecido e o condenado, de novas regras da integração social. Entre um dos resultados dessa reorganização ética Foucault nos aponta uma nova concepção do sagrado e dos ritos religiosos e da libertinagem, fruto da relação entre sexualidade com a estrutura da família burguesa. A sexualidade passa a ser a linha divisória entre o desatino e a razão entre saúde e doença, entre normal e anormal e certas formas de sexualidade passam a ter parentesco direto com o que se iria denominar doença mental. Doentes venéreos, homossexuais, devassidão, prodigalidade, ligação inconfessável e casamento vergonhoso se confundem e merecem internamento, internamento onde a sensibilidade na família e da família excluirá tudo aquilo não conforme com sua ordem e seu interesse, excluindo também a sacralização do amor e substituindo-a por um contrato.

Não escaparão ao internamento também toda a sorte de profanadores, aqueles que causam a desordem, “a extravagância da palavra que está meio caminho entre a perturbação do espírito e a ausência de piedade do coração”[17], blasfemadores que violentam contra o sagrado; como aqueles que procuram o suicídio. Se antes aos blasfemadores era destinado ou pelourinho, ou a golilha, ou a incisão nos lábios com ferro em brasa e até a fogueira; e se o suicídio fracassado deveria ser punido com a morte; surge ,agora, para ambos o internamento como punição.

Também não ficam esquecidos toda ordem de adivinhos, mágicos e encantadores, passados de profanadores, criminosos e detentores de poderes obscuros e transcendentais; para causadores de ilusão e provocadores de insanidades.

O internamento constrói um denominador comum para experiências até então afastadas, agrupa um conjunto de condutas condenadas formando o que Foucault chama de “halo de culpabilidade da loucura” que passa a ser o espaço de reencontro, através da coação moral, com a verdade. Assim o internamento no século XVII – embora tenha sido consequência de uma inquietação da pobreza e será posteriormente espaço de uma doença – está ligado a uma sensibilidade típica da Era Clássica: o desatino passa a ser avaliado de acordo com a distância da norma social e esse homem distante será “personagem” que será julgado e condenado pela própria sociedade.

Uma vez criado assim um campo homogêneo e delimitado uniformemente divididos entre anormais e normais, entre desatino e razão, resta apenas reconhecer e excluir.

Contemporaneamente, durante o século XVII. a prática do internamento não será associada a cuidados médicos, esses, quando existem, se resumirão a prevenir os efeitos que ela causa como epidemias e a famosa “febre das prisões”[18], é isso que faz assemelhar o internamento a uma prisão e talvez por isso os loucos estivessem dispostos tanto nos hospitais como em prisões.

É analisando esse processo que Foucault refuta a história conhecida de que sempre houve alucinações sob o sol da loucura e que ao louco só restava atribuí-lo uma condição médica que o diagnosticasse e o nomeasse de doente mental, A medicina seria eterna e a história justa a fim de demonstrar o progresso da ciência médica. O que a história da loucura demonstra é que o louco estava presente na vida quotidiana da idade Média, era familiar ao horizonte social e que o século XVII o colocou numa massa indiferenciada, deixando o louco sem individualidade, dissipado numa apreciação geral do desatino, entre doentes venéreos, devassos, libertinos e homossexuais.

Se conhecíamos mal a natureza a loucura e por isso foram aplicadas formas gerais e mais diversas de internamento, se a ciência médica veio a esclarecer a loucura e esgotá-la no conhecimento médico e paramédico, como explicar esse exaltado progresso diante da história da loucura? O direito canônico e o romano atribuíam à consciência médica todo o julgamento sobre a alienação, ao médico competia dizer se o indivíduo era ou não louco, enquanto a prática do internamento escapa ao controle médico!

Essa alteração na consciência própria da Era Clássica que justificou os asilos, as casas de força e de correição. E não fez só isso. O internamento que não se pauta por uma decisão médica passou a ser decisão judiciária. A pedido da família e precedido por procedimento judiciário o louco era interditado e internado, com pouca ou nenhuma certificação médica. Isso levara á coincidir a alienação do sujeito de direito com a loucura do homem social: o homem perturbador do grupo será o mesmo juridicamente incapaz

É sobre a experiência jurídica da alienação que se constituirá a ciência das doenças mentais. Ajustadas noção de sujeito de direito à experiência contemporânea do homem social surge uma realidade comum patológica.

A loucura durante a Idade Clássica é tão tomada pelo.aspecto moral que loucura real e a loucura fingida não são distinguidas, isto é, tanto aqueles realmente loucos como os de demência limitada que fingiam ser loucos, merecem o mesmo tratamento que é o internamento, pois possuem a mesma origem que é o mal ou pelo menos a vontade perversa. A loucura será cúmplice e agente multiplicadora do mal.

Mas a Era Clássica não só traz essa experiência moral do desatino, ela traz também, paradoxalmente, a experiência de um desatino animal que constitui o limite entre a razão encarnada e o escândalo da condição humana, um limite absoluto.

A animalidade, nesta última, assola a loucura e despoja o homem no que dele há de humano, demonstrando que a loucura é o ponto mais baixo da humanidade. O louco não é um doente, sua animalidade o.protege do frágil, do precário e do que há de doentio no homem e isso justifica a sobrevivência dele em condições insalubres, a sua capacidade de sobreviver às intempéries do asilo, que não eram poucas. A animalidade dispensa a medicina uma vez que se deve, e só pode dominá-la através da domesticação e do embrutecimento, a animalidade a coloca num “espaço de imprevisibilidade e liberdade”, longe de um aspecto determinista dos seus fenômenos, e é nesse espaço que a raiva se desencadeia.

Enquanto todas as formas desse mal que se aproximam do desatino devem ser mantidos em segredo e o internamento deve evitar o escândalo, a vergonha, o perigo do exemplo e proteger a honra das famílias e da religião, com a loucura ocorre um comportamento particular: sob olhar da razão é possível por um liard, um penny visitar os hospitais onde os loucos, como monstros são apontados em seu escândalo e mostrados como um espetácuio teatral ou um zoológico.

Essa animalidade também assume conotação divina. Deus consente em sua encarnação a loucura para indicar à humanidade até onde sua queda pôde arrastá-la e paralelamente até que ponto vai sua complacência divina quando consente em salvá-los. Uma vez humilhados, exaltando a razão que lhe foi negada, e glorificando os loucos numa lição de redenção, irão reconhecer que a razão só lhe será atribuída por graça.

É uma consciência que já começa a se formar, uma consciência que opera uma divisão entre aquele que tem a certeza de não estar louco e o louco, culpável por assim o ser. Enquanto, o século XVI foi marcado pela dúvida de estar ou não sonhando, de ser ou não louco, na idade Clássica essa duvida não mais existirá.

Foucault aponta quatro consciências da loucura em sua obra, suficientes em si mesmas, mas solidárias com todas as outras, pois cada uma indica uma ou várias que lhe servem de constante referência justificativa ou pressuposto, embora nenhuma possa ser absorvida pela outra: uma consciência crítica da loucura; uma consciência prática da loucura; uma consciência enunciativa da loucura e uma consciência analítica da loucura. Elas permitem dizer respectivamente: “efes se desviaram”, “eles escolheram uma outra vida”, “esse aí é um louco”, e “isso é loucura”. É esta última forma que lança as bases de um saber objetivo da loucura, isolando e conhecendo – ou não conhecendo – as suas formas, seus fenómenos e seus modos de aparecimento.

No capítulo denominado “O louco no jardim das espécies” da obra História da Loucura, Foucault analisa o percurso do médico que utiliza o método sintomático na loucura assim como um botânico percorre um jardim. Numa espécie de taxionomia é necessário exorcitar a doença, levar a verdade à sua superfície, libertando o que há de secreto e depois inventariar, catalogar, organizar os sintomas evidentes e os fenômenos manifestos “procura reconstruir a doença com a exatídão de um retrato[19]“. Tudo como se existisse um princípio organizado de cada sintoma submetido a uma ordem preestabelecida, uma ordem nosográfica a partir dos signos visíveis.

Assim surgem diversos estudiosos a exemplo de Paracelso, Platero, Jonston, Bossier de Sauvages, Limé, Weíckhard, com classificações positivistas sucessivas. A cada nova classificação uma era posta de lado até que todas o foram. No século XIX não mais se buscará cobrir a totalidade da doença e isolar sua verdade a partir de sua classificação, mas descobrir grandes unidades e suas formas conexas. Quais seriam os obstáculos que impediram, ou melhor, suspenderam o processo de classificação? Foucault cita algumas: ter sido esse caminho sempre desvirtuado e contornado através da influência nas classificações da moral e de um sistema baseado nas causas físicas (como a paixão e a mecânica dos seres vivos respectivamente); a manutenção de temas maiores que existiam antes das classificações e subsistiram depois delas com notável estabilidade; e, principalmente, a descoberta dos vapores (que viriam a se tornar as doenças dos nervos).

Esses obstáculos ficam evidentes em três movimentos que se produzem na Era Clássica: a busca das causas da loucura, da cura da loucura e das figuras da loucura.

A busca das causas da loucura

Uma vez descoberto os vapores, iniciam-se as pesquisas anatômicas cujo objeto será as causas da loucura. A comunicação qualitativa que através da percepção induzia uma imagem e desta deduzia a singularidade sintomática da doença é afastada, adotando-se a patologia da fibra em que a causa próxima da loucura é alteração visível do cérebro, o órgão mais próximo da alma. O estado do cérebro não representa mais a outra versão, a tradução sensível da loucura, ele existe como evento patológico e como a alteração essencial que provoca a loucura.

Paralelamente, e sem contradição com as causas próximas da loucura, os estudiosos das causas distantes permanecem e apontam como causa da loucura toda sorte de influências do mundo externo: clima, vida em sociedade, alegria excessiva, ambição, teatro, leitura de romances…

Alguns ressurgem com novos significantes como o lunatismo, que perde sua conotação do poder dos astros para assumir uma nova. Uma vez que a lua influi sobre a atmosfera e esta influencia o sistema nervoso, não há mais quem conteste a influência das fases da lua na loucura.

Como elemento conectivo desses dois caminhos que apontavam, um para a causa próxima e outro para as causas distantes, temos a paixão, que é entendida tanto causa distante como condição de possibilidade geral da loucura. Na presença do objeto da paixão os espíritos circulam para lhes dar capacidade e movimento, e, estando agrupados e sob domínio dele, o espírito inevitavelmente sofrerá a paixão. É um processo recíproco: a paixão predispõe os espíritos e estes predispõem a paixão. Assim tanto uma emoção poderá provocar um choque na alma quanto um abalo na fibra nervosa, um movimento.

Analisando suas causas e estruturas encontram-se duas formas de delírio, um sintomático e outro implícito existente em todas as doenças. Foucault cita um exemplo de Diembroeck[20] de um louco se culpava da morte de seu filho, que acreditava estar condenado eternamente e dizia ter um demônio horrível junto de si. Usando esse exemplo se explica as suas formas de delírio: um na imaginação de ter o demônio junto de si e conversar com o fantasma, e outro delírio secreto permeado de raciocínios e juízos, na verdade uma razão que faz com que a loucura seja verdadeira e que faz ser verdadeiramente loucura: o louco citado havia levado seu filho para nadar e a criança se afogara, levando-o a se sentir responsável pela morte. Fica claro então entender os delírios e perceber porque a linguagem será a estrutura primeira e última da loucura, ^“na medida em que é sua forma organizadora, o princípio determinante de todas as manifestações, que seja as do corpo, que;seja as da alma”[21]. A figura do demônio que o louco citado vê é o reverso de um discurso indefinidamente repetido do castigo de Deus sobre os pecadores homicidas.

Na Idade Clássica, onde o círculo do dia e da noite, da sombra e da luz é a lei abstrata, porém a oposição mais viva e concreta. Onde os heróis das tragédias empunham a tocha, o louco, ofuscado, mistura sombra e luz, ou seja, nega a lei de divisão entre o dia e noite, estando comprometido no ser e excluído do ser. Revelado esse não ser, sendo a loucura uma negatividade vazia da razão, temos aqui a justificativa do internamento: restituir à loucura sua verdade de nada, aniquilar o nada.

DO INTERNAMENTO A PRIVATIZAÇÃO: A PSIQUIATRIA NO BRASIL

[…] da maioria dos quartos, funcionando como prisões, partiam gritos dos insanos, traçados, atados, imobilizados. Os esgares ecoavam pelos corredores, em cujos lajedos outros tantos pacientes jaziam com punhos amarrados (…) cordas, correias, tiras, manchões, argolas, lonas e coleiras formavam um arsenal patético…os braços livres que restavam fora dos manquitos celebres, eram para aturar montões de fezes pelas paredes, que iam até os tetos (…) diariamente o chamado carro forte da policia despejava à porta do instituto, com guias dos delegados, magotes de loucos de todo o gênero (…) os loucos de pés e mãos atados…Eram castigados por um calabrote de couro, com uma argola de ferro na ponta, o relho mestre, vibrado por braços dos guardas habilitados a tratá-los por meio de todo aquele instrumento de sevícias. ^[22]

E ainda:

Em todos os hospícios ou hospitais, abandonou-se, para ao alienados, prédios velhos, em pedaços, úmidos e mal distribuídos e de modo algum construídos para esta finalidade, com exceção de alguns compartimentos e celas expressamente construídos para tanto; os furiosos habitavam esses quartéis; os alienados tranquilos e os alienados ditos incuráveis confundem-se com indigentes e pobres. Num pequeno número de hospícios onde se internam prisioneiros no quartel chamado quartel de força, esses internos habitam como prisioneiros e estão submetidos ao mesmo regime.^[23]

Dificilmente, só pela leitura das descrições acima, conseguiríamos distinguir e apontar “a primeira foi na França”, “já aqui é no Brasil”. Isso porque a forma de tratar o louco é uníssona: a da exclusão. Com suas próprias estruturas e consoante a sua cultura, é claro, o Brasil percorreu caminho diverso, tortuoso e com muitos volteios, mas em todo ele um traço se denota que é o do isolamento, da estigmatização e da exclusão do louco.

Exclusão, eis aí, numa só palavra, a tendência central  da assistência psiquiátrica brasileira, desde os seus primórdios até os dias de hoje, o grande sólido tronco de uma árvore que, se deu e perdeu ramos ao longo da sua vida e ao sabor das imposições dos diversos momentos históricos, jamais fletiu ao ataque de seus contestadores e reformadores. A história da assistência ao doente mental neste país, repita-se, não passa de uma monótona sucessão de volteios em torno desse tema central, e desde que a enxugada da exaustiva da citação de datas e decretos de citações de instituições (mais cabíveí numa tese acadêmica do que neste texto) caberia com sobras numas poucas páginas.^[24]

O que a história do Brasil mostrará é que semelhança não está só na exclusão, mas na influência dos moldes culturais sobre o pensamento psiquiátrico; na relevância de fatores como a desordem, ociosidade, perturbação da paz social e obstáculo ao crescimento econômico no processo de hospitalização dos loucos; e que as ideias “científicas” da psiquiatria são estreitamente dependentes do contexto cultural que as legitima.

Um hospício para os loucosI

A emergência do louco como problema social e assim a criação de instituições destinadas ao seu controle e tratamento, assumiu suas peculiaridades no Brasil. Este vivia a vigência de uma sociedade pré-capitalista, ainda sem a urbanização maciça e a industrialização europeias, mas mesmo assim a circulação de doentes já pedia providência das autoridades.

A utilização do escravo na atividade produtiva e na doméstica, no campo e na cidade, na vida econômica e na vida social da colônia, levou a estigmatização do trabalho como algo pejorativo e desabonador, além de não deixar espaço para o trabalho de homens livres, mestiços, mulatos ou mesmo brancos. Estes formavam uma massa marginal indefinida situada entre os dois pólos principias: um ocupado pelos senhores e outro pelos escravos. Alguns servirão como agregados, outros comporão milícias dos proprietários de terra, mas outros serão “vadios”, “desocupados permanentes”, “desordeiros”; que para sobrevivência se enveredarão pelo crime, formando uma ordem de mendicância e ociosidade que deve ser reprimida. Nessa massa uma figura já começa a se notar: é o louco com seus grotescos andrajos, suas reações violentas e seu comportamento inconveniente. Ignorada e silenciosa durante quase trezentos anos, a loucura desperta, indisfarçavelmente notória.

A repressão virá através de dois estágios, num remover esses marginais e num outro reeducá-los, para o trabalho e pelo trabalho, protegendo a paz e garantindo o crescimento econômico do país.

A generosa revolução que ontem derrubou a câmara vilipendiada e corrupta pediu em altos brados o arrasamento da Casa Verde; mas pode entrar no ânimo do governo eliminar a loucura? Não. E se o governo não a pode eliminar, está ao menos apto a reconhecê-la? Também não, é matéria da ciência. Logo, em assunto tão melindroso, o governo não pode, não deve, não quer dispensar o concurso de vossa senhoria. O que lhe pede é que de certa maneira demos alguma satisfação ao povo, unamo-nos e o povo saberá nos obedecer.[25]

Aos loucos habitantes do Rio de Janeiro, por exemplo, até metade do século XIX eram destinados ou a prisão, quando exibiam comportamento violento ou atitude indecorosa; ou erravam pelas ruas, vivendo da caridade pública e sujeito aos gracejos da criançada; ou eram enviados à Santa Casa de Misericórdia, onde eram encarcerados em celas especiais, amontoados, espancados, condenados à morte.

            A Santa Casa de Misericórdia e seus religiosos, especialmente as irmãs de caridade, caberá a direção do Hospital Dom Pedro II em 1352, com capacidade para 350 pacientes, logo lotada, a maioria por homens livres, pobres e mestiços e também por imigrantes. A construção desse hospital é considerada o marco institucional da psiquiatria brasileira que logo será imitado pelos estados de SãoPaulo, Bahia, Pará e Pernambuco.

Nesses hospitais, o índice de mortalidade é alto (chega a 50% em Olinda), as epidemias se alastram entre os internos (como a beribéri no Pará), os critérios de classificação dos loucos são leigos[26] e não há nenhuma assistência médica, nenhum saber médico é chamado nem mesmo para referendar os processos, mesmo sob a presença – pequena – dos médicos e com a criação da cadeira de “Doenças Nervosas e Mentais”.

É só com a instauração da República que esse domínio religioso cessa e então o Hospital Dom Pedro II passa a se chamar Hospital Nacional dos Alienados. É o início da tutela exclusiva do Estado ao qual se sucedem outras medidas: a Lei Federal de Assistência de Alienados; os Arquivos Brasileiros de Psiquiatria, Neurologia e Ciências Afins.

Com a autonomia da Psiquiatria como especialidade médica, nascem outros estabelecimentos destinados aos doentes mentais: a Colônia de Jacarepaguá, a Colônia Engenho de Dentro e o Manicômio Judiciário. Eles serão coordenados pelo Serviço de Assistência aos Doentes Mentais do Distrito Federal, incorporada ao Ministério da Saúde e submetidos a uma segunda Lei Federal de Assistência aos Doentes Mentais.

Porém, essa tutela estatal, como bem sabemos, não surge em vão, está justificada por um conjunto de transformações que tomam o país e a ciência médica. A afirmação da medicina científica e positiva, as inovações na bacteriologia, imunologia e neurologia iam de encontro ao cuidado religioso. Os membros da classe médica movimentavam-se a fim de criar uma hegemonia de um poder e se julgavam exclusivos detentores de um saber sobre saúde mental. De outro lado a situação social econômica cambia, um capitalismo, comercial e industrial emergente leva a imigração europeia, ao aumento da população urbana e a proliferação de favelas e cortiços sem saneamento e higiene, vetores de doenças contagiosas que dizimavam a população. A vida no cortiço exigia higienização:

[…] daí a pouco, em volta das bicas era um zunzum crescente; uma aglomeração tumultuosa de machos e fêmeas. Uns, após outros, lavavam a cara, incomodamente debaixo do fio de água que escorria da altura de uns cinco palmos. O chão inundava-se. As mulheres precisavam já prender as saías entre as coxas para não as molhar, via-se-lhes a tostada nudez dos braços e do pescoço, que elas despiam suspendendo o cabelo todo para o alto do casco; os homens, esses não se preocupavam em molhar o pelo, ao contrário metiam a cabeça bem debaixo da água e esfregavam com força as ventas e as barbas, fossando e fungando contra as palmas da mão. As portas das latrinas não descansavam, era um abrir e fechar de cada instante, um entrar e sair sem tréguas. Não se demoravam lá dentro e vinham ainda amarrando as calças ou as saias; as crianças não se davam de lá ir, despachavam ali mesmo, no capinzal dos fundos, por detrás da estalagem e no recanto das hortas.^[27]

Era necessário intensificar os processos de exclusão, mas recuperar os excluídos e transformá-los em força de trabalho e essas novas providências não podiam mais ser atendidas pela psiquiatria empírica das freiras, mas tão somente por uma psiquiatria científica, médica.

Assim o Hospital Nacional dos Alienados tem como seu primeiro diretor o professor de psiquiatria da Faculdade de Medicina, Teixeira Brandão, sendo substituído em 1903 por Juliano Moreira. Juliano Moreira na direção do hospital e Oswaldo Cruz na direção de saúde pública se dão as mãos. A este caberá sanear a cidade, removendo a imundície, tratando os focos de infecção que eram os cortiços e de desordem que eram os maltrapilhos, enquanto àquele caberá recolher, asilar e tentar recuperar os que sobraram ao saneamento. O tratamento baseava na clinoterapia (repouso no leito), meloterapia (uso da música) e praxiterapia  e opendoor (ou seja, trabalho em ambientes fechados ou abertos como numa comunidade rural).

A glorificação do trabalho vem a apoiar uma nascente sociedade burguesa e estabelece uma assimilação paradoxal entre o moral e o patológico, o trabalho e o não trabalho, o normal e o anormal. No Brasil, a adesão se dá pela necessidade de reverter a tradicional molesa do brasileiro associada a determinados grupos étnicos. O vadio deve ser preso^[28] e o trabalhador, que tem uma categoria definida e reconhecida em lei, cabia ser cidadão.

A Liga Brasileira de Higiene Mental

É nesse processo que se tem origem a Liga Brasileira de Higiene Mental em 1923. Ela herdará todo um sistema que associava os problemas psiquiátricos aos problemas culturais. Apesar de ter sido inicialmente formulada para promover uma reforma da assistência psiquiátrica, e a Psiquiatria já ter tido reconhecimento jurídico, desenvolvido pesquisa e ensino. A Liga elaborará um projeto de prevenção, eugenia e educação do indivíduo, e sua psiquiatria estará confundida com um biologismo eugênico preconceituoso que determinava o funcionamento das instituições, de caráter evidentemente não cientifico, mas ideológico.

Como visto, a política da Liga Brasileira de Higiene Mental sofreu transformações em consonância com as mudanças político-sociais ocorridas nos anos 20 e 30 no Brasil: as dificuldades econômicas e políticas da República, a abolição, a imigração europeia, o crescimento das cidades e a industrialização; geravam tensões e ameaças ao regime. O homem cordial brasileiro, aliado a um paternalismo e a um sentimentalismo das relações étnicas e sociais de uma oligarquia agrária, deu lugar a um homem antiliberal, revolucionário com interesses e ideais raciais e xenófobos. As elites culturais, e, portanto, a LBHM, se esforçam em criar uma sociedade para essa nova personalidade brasileira, exigiam uma justificativa para que a elite dirigente colocasse a culpa nos “efeitos físicos e culturais produzidos pela miscigenação das raças”, ideal que será permeado pelo antilibelarismo, pelo racismo, por um moralismo exacerbado e pela xenofobia.

O brasileiro não tinha podido promover o desenvolvimento harmônico do país porque o calor e a mistura com raças inferiores tinham-no tornado preguiçoso, ocioso, indisciplinado e pouco inteligente. Infelizmente nada podia ser feito contra o clima. Em contrapartida, o problema social ainda podia ser resolvido.^[29]

Apesar de conhecerem as concepções psicogenéticas, é pelo uso da força que se pautam as medidas da Liga. Num elitismo dogmático, tipicamente antiliberal defendiam que o povo “estúpido, degenerado e doentio” devia ser regenerado para tornar-se como eles, um discurso de cunho claramente narcisista.

Paralelamente, essas medidas se revestem de métodos policialescos. A ação policial e a atividade da LBHM convergem sua atividade num único objetivo: combater as qualidades dos doentes mentais, seus vícios e sua devassidão. Nessa dinâmica a polícia fará levantamento dos ébrios contumazes nos distritos policiais, enviando seus nomes à Liga, e esta submeterá os pacientes aos seus serviços, numa ação composta e ensaiada.

Um moralismo católico é adotado pelos psiquiatras, o que não deve ser confundido com a adoção da doutrina oficial da Igreja, esta doutrina tinha se mostrado demasiado permissiva e era associada à democracia liberal. Em todas as obras dos psiquiatras da LBHM há um discurso racista e uma crítica às instituições filantrópicas e políticas que permitem a miscigenação, a “confusão social” que se encontra no país. Consequentemente a Liga combatia o catolicismo e sua moral individualista que não admite a esterilizarão e que promove o casamento entre doentes mentais e entre raças propagando o número de idiotas, insuficientes e depravados. Em oposição a esse sentimentalismo e individualismo católico, deveriam ser edificadas instituições sociais para sanear a raça brasileira e torná-la forte, visando não o interesse do indivíduo, mas a comunidade, o bem da coletividade. No entanto, essas críticas não obstam o empréstimo do moralismo católico, ele é adaptado aos ideais da Liga da forma que lhe seja aprazível.

Assim os psiquiatras empunharam suas armas na cruzada “pela correção dos hábitos sociais e pelo saneamento moral do pais!”, O alcoolismo (aquele das pessoas não respeitáveis) e a sífilis era associada à ociosidade, prostituição e vícios. O puritanismo e o casamento católico eram entendidos na profilaxia para os problemas mentais. Até estudos em defesa da pontualidade foram realizados, o que demonstra até que ponto o moralismo tinha se exacerbado na psiquiatria brasileira. Era necessário se desprender de toda a cultura de cafuzos, mamelucos e caboclos e criar um novo brasileiro, puritano, disciplinado, racista; evidente estereótipo europeu.

Esse caminho não poderia deixar de encontrar o racismo e a xenofobia. A LBHM adotou um racismo puro e utilizavam como fundamento médico a interpretação e manipulação de estatísticas pelos psiquiatras. Se o alcoolismo e a sífilis (causas de doenças mentais) era predominante na raça negra, esse dado era entendido dissociado de qualquer fator histórico, econômico ou social; ao contrário, eram compreendidos como um ameaça à formação eugênica brasileira, pois os não brancos eram portadores de uma predisposição sifílica e possuíam uma tendência ao alcoolismo social devido a uma herança social, a uma hereditariedade. Privilegia-se a matriz biológica do indivíduo em detrimento de sua matriz psíquica ou cultural. Sua atuação biológica era seu valor e sua força

A crise nos anos 20, o envolvimento dos imigrantes em causas políticas e a competição destes com os brasileiros pelo trabalho, provocaram a xenofobia de industriais e proprietários de terra e o surgimento do Movimento Integralista de fortes ideais ufanistas e xenofóbicos. E como as estatísticas “demonstravam” que a percentagem de hospitalização de estrangeiros doentes mentais era alta, a LBHM também adotou a xenofobia, só que de uma forma bem peculiar, a xenofobia da Liga era destinada a negros, árabes, japoneses, chineses e até portugueses (brancos menos respeitados). Não há referência a hospitalização de italianos e alemães, nem de xenofobia a eles destinada pela Liga.

Em 1931 a Liga muda sua tendência, e Jurandir Freire Costa ^[30]sugere três causas para essa transformação: 1) a Revolução de 30, e com esta a criação de um Departamento Nacional de Saúde, dando aos psiquiatras a faculdade de dispor de um sistema médico policial ao nível de sociedade; 2) a intensificação da propaganda eugênica no país; 3) e o primeiro Congresso Internacional de Higiene Mental, no qual foram expostas as ideias da Psiquiatria alemã de transparente influência nazista^[31]. Se até então os indivíduos sociais não eram englobados nas noções de melhoria e aperfeiçoamento, a partir desse ano a LBHM adotará a ideia de higiene mental enquanto higiene social, ampliando seus domínios a toda a vida social, para além do hospital.

A psiquiatria não se limita a estabelecer modelos ideais de comportamento individual, mas passa a pretender a recuperação de “raças”, a pretender a constituição de coletividades sadias. Com o movimento da eugenia, o asilo passa a contar com uma nova ideologia que a fortalece: a psiquiatria deve operar a reprodução ideal do conjunto social que se aproxima de uma concepção modelar da natureza humana. Um espaço eugênico, asséptico, de normalidade.^[32]

Trata-se de uma prevenção semelhante à medicina orgânica, no sentido de  que deve ser evitado o aparecimento de sinais clínicos atuando num espaço pré-patogênico. Eugenia que a Psiquiatria não cria, mas toma para si, reelabora e aplica.

Da privatização à Reforma Psiquiátrica

As colônias agrícolas e hospitais que se multiplicam pelo Brasil, (às vezes associada a hospitais como um serviço, outras vezes como única opção) e as tentativas de recuperação foram frustradas; projetos para que as famílias rurais adotassem o louco por uma quantia foram fracassados e o número de internados só aumentava superlotando as casas e os hospitais exigindo a construção de novos hospitais e a ampliação dos existentes. A psiquiatria científica que reivindicava o asilo em nome de um humanitarismo incorria nos mesmos erros: os maus tratos, as mortes, a figura do guarda local e a confusão de loucos com órfãos, arruaceiros mendigos, mulheres desonradas; tudo isso permanece.

Nesse interregno é criado o Ministério da Educação e Saúde (ao qual é submetida a Assistência a psicopatas do Distrito Federai) substituindo a Assistência a Alienados do Distrito Federal e é editado o Decreto 24559/39 que dispõe sobre a profilaxia mental, a assistência e proteção à pessoa e aos bens dos psicopatas, assim como a fiscalização dos serviços psiquiátricos. Esse decreto dotava a psiquiatria de poderes amplos sobre duas áreas de atuação: como sociedade política (repressiva) e como sociedade civil (criadora de ideologia). Já com o Ministério da Saúde independente, em 1953, a prática asilar e carcerária passa a conviver com um discurso preventista “é possível detectar pessoas potencialmente sensíveis ao mal” e com a inauguração dos psicofármacos modernos que anunciam a cura da loucura.

Contemporaneamente, uma concepção da psiquiatria começa a ser formada, principalmente em relação ao Estado do laissez faire. O Estado passa a incorporar os Institutos de Aposentadoria e Pensão (que antes, sob o nome de Caixas de Aposentadoria e Pensão) eram organizados pelas próprias classes de trabalhadores. Torna-se necessário preocupar-se com a alimentação, a educação, a saúde, e, consequentemente, preservar a força de trabalho. Porém a psiquiatria  ainda não é incluída entre os benefícios previdenciários. Essa inclusão é relativamente recente, mais especificamente em 1964, a partir desse ano se estendeu à assistência psiquiátrica dos trabalhadores e seus dependentes (fenômeno por alguns denominados psiquiatria de massa).

Essa inclusão foi acompanhada da contratação de leitos em hospitais privados, fenômeno que irá marcar a assistência aos doentes mentais a partir de então, conhecido como “indústria da loucura” onde se comercializa e mercantiliza a doença mental e se incentiva as internações para que haja aumento do desempenho financeiro das empresas. Como o fluxo maciço de doentes para os hospitais da rede privada o gasto da previdência em saúde mental é quase exclusivo para essas internações o que gerou em parte a sua crise institucional e financeira do início da década de 80.

Para racionalizar e disciplinar o setor privado e reorganizar o setor público e para ocupar uma parcela da assistência pública, são criados o Conselho da Administração de Saúde, responsável pela elaboração de um plano de assistência psiquiátrica o “plano CONAP”; é estabelecida a co-gestão entre o Ministério da Saúde e a Previdência Social; surgem as Ações Integradas de Saúde[33]: o Sistema Unificador e Descentralizado e, com a Constituição de 1988, o Sistema Único de Saúde, ainda em vigor.

É aqui que começa a se idealizar uma Reforma Psiquiátrica Brasileira. Em 1989 um deputado, Paulo Delgado, elabora um projeto de lei propondo um novo modelo de assistência aos portadores de transtornos mentais

A LEI  PAULO DELGADO

É aqui que os dois caminhos se entrecruzam: a saúde como objeto de tutela pelo direito através do direito sanitário, e a loucura como perturbação da saúde mental. Se a loucura passa a ser objeto próprio da psiquiatria e se o Estado passa a ser responsável pelo direito humano que a saúde é, não seria sem razão que surgissem campos onde os dois âmbitos se encontrem e irradiem suas atuações, um deles é a Lei Paulo Delgado (Lei 10.216 de 2001).

Ao lançarmos um olhar sobre a loucura percebemos que ela aparece como a nova encarnação do mal, substituta da lepra no fim da Idade Média, tendo sua voz libertada na Renascença e reduzida ao silêncio na Era Clássica, passando pela revolução operada pelo mito de Pinel e chegando a construção moderna de uma medicina mental: a psiquiatria. Assim, pensar a Reforma Psiquiátrica no Brasil é repensar a diversidade de discursos e práticas institucionais que permearam os processos históricos no mundo e no Brasil, chegando ao estágio onde a loucura está dissociada da razão e o louco é um doente, objeto da psiquiatria, não mais sinônimo de criminoso, pecador ou vagabundo.

É nessa dialétíca saúde-doença que chegamos ao Direito Sanitário, pois a saúde deixa de ter o discurso médico como o único legitimo, passando a ser compreendida através de seus liames com outras áreas da vida e com outras ciências sociais (que constroem representações da saúde, de ideal de ser e de corpo saudável) e encarada como um saber-poder, resultado da harmonia entre o individuo e seu entorno social, cultural e religioso. O Direito Sanitário, por sua vez, irá traduzir os riscos sanitários, sobretudo de saúde pública, para o mundo jurídico, ou seja, naquilo que ameace o bem-estar da coletlvidade e demanda uma intervenção coletiva.

Podemos afirmar que a Lei Paulo Delgado é uma fonte de direito sanitário na medida em que os Centros de Atenção Psicossocial, instituídos pela lei, são uma prática de assistência territorial aos portadores de transtornos mentais, tributária do SUS; que na sua atribuição de distribuição de medicamentos os CAPSes estão sob a vigilância da ANVISA; mas, sobretudo, porque os princípios do direito sanitário e o direito à saúde reivindicam um modelo não asilar, um modelo que respeite a intimidade do usuário, respeite o seu consentimento, longe de lobotomias, eletroconvulsoterapias e choques cardiozólicos que afetam sua integridade física e mental, contra tratamentos desumanos e degradantes; enfim, de um sistema garanta sua liberdade para que exerça sua autonomia e cidadania. Embora estejam em estados de “vulnerabilidade” e sejam considerados incapacitados (situação que parece o proteger, mas limita sua liberdade), os portadores de transtornos mentais; não podem ser privados desses direitos, porque eles vão além do consentimento, sendo inalienáveis e imprescritíveis.

A Lei Paulo Delgado ou Lei da Reforma Psiquiátrica, ou, ainda, Lei n° 10.216[34] foi projeto de Lei de Iniciativa do deputado que dá o seu nome (3657/89). A lei foi

proposta em 1989 só vindo a ser aprovada em 6 de abril do ano 2001, após quase 12 anos de tramitação na Câmara dos Deputados e do Senado, o que, obviamente, resultou em modificações no projeto original. Foi suprimido o art. 4^o que admitia a possibilidade do poder público de destinar recursos ou contratar financiamentos para a construção de hospitais psiquiátricos, e, também, o § 1^o do art. 10 pelo qual o Ministério Publico teria a faculdade de, atendendo a denúncia ou solicitação, designar equipe multiprofissionai de saúde mental a fim de determinar o prosseguimento ou a cessação daquela internação involuntária.

O projeto foi novamente votado pela câmara e aprovado por unanimidade em 27 de março de 2001 e sancionado pelo Presidente Fernando Henrique Cardoso em 06 de abril de 2001.

Embora a Lei possua apenas 13 artigos, trouxe mudança substancial no tratamento da saúde mental no Brasil, na medida em que propõe a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos e sua substituição por outras modalidades e práticas assistenciais, desencadeando amplos debates e discussões acerca do modelo assistencial brasileiro e sobre a psiquiatria.

Institui ela que os direitos e a proteção aos portadores de transtornos mentais são assegurados a todos independente de raça, cor, orientação sexual, religião, política, de nacionalidade, idade, amília, recursos econômicos, grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra diferença, (art. 1^o). Quanto aos pacientes há longo tempo hospitalizados ou de grave dependência institucional (a cronificação asilar), a lei dispõe que deverão ser objeto de política específica planejada de alta e reabilitação social assistida , sob responsabilidade de autoridade sanitária definida pelo Poder Executivo (art. 5^o).

No procedimento de qualquer natureza realizado em saúde mental o usuário e seus familiares deverão ser cientificados de uma série de direitos: ter acesso ao melhor tratamento no sistema de saúde; ser tratado com humanidade e respeito; ter visada a sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade; ser protegido contra qualquer forma de abuso e exploração; direito ao sigilo; direito à presença médica a qualquer tempo; livre acesso aos meios de comunicação; direito à informação sobre sua doença e tratamento; ser tratado em ambiente terapêutico pouco ou não invasivo; ser tratado preferencialmente em serviços comunitários de saúde mental; ter pesquisas científicas para fins diagnósticos e terapêuticos realizados apenas com o seu consentimento expresso e comunicação ao Conselho Nacional de Saúde.

A lei faz a diferenciação entre a internação voluntária, involuntária e compulsória. A primeira se dá com o consentimento do usuário que assina uma declaração optando peio tratamento (art..7°); a involuntária por solicitação da família, representante legal ou especialista responsável pelo tratamento. A internação involuntária após 72 horas deverá ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo diretor do estabelecimento, assim como será feita quando da respectiva alta (art. 8^o). A internação compulsória, por sua vez, é aquela determinada pelo Poder Judiciário que deverá levar em conta as condições de segurança do estabelecimento em proteção dos demais internados, funcionários e do próprio paciente.

As internações voluntária e involuntária deverão ser autorizadas por médico com inscrição no CRM (Conselho Regional de Medicina) do lugar onde se localiza o estabelecimento (art 7°). Em todas, qualquer evasão, transferência, acidente, infercorrência clínica grave e eventual falecimento deverão ser comunicados aos familiares ou representante legal do paciente e à autoridade sanitária responsável no prazo máximo de 24 horas. O tratamento deverá ser estruturado para permitir a reinserção social e estruturar uma assistência integral (médica, de assistência social, psicológicas, ocupacionais, de lazer, entre outros)

Em seus artigos 3^o e 13° a lei chama para o Estado a responsabilidade do desenvolvimento de uma política de saúde mental e a ação de promoção de saúde as portadores de transtornos mentais, com participação da família e da sociedade, que será prestada em estabelecimentos de saúde mental. Além disso institui comissão do Conselho Nacional de Saúde para acompanhar a implementação.

Por fim, estabelece expressamente em seu art 4^o, § 3^o “é vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares”. Considerando como asilares as que não atendam aos direitos acima mencionados e que não disponham de recursos de assistência integral aos portadores de transtorno mental.

Mas a Lei não se resume, bem sabemos, à suas discussões em plenário e à edição texto normativo; nem um problema social se torna um problema de saúde pública tão só pela edição de uma norma. A lei, e principalmente a Lei Paulo Delgado, é resultado de amplos debates e lutas no campo social e o problema da violência asilar vem a se tornar problema de saúde pública pelos mais diversos motivos através uma construção social.

Exemplificando, mas não taxando esses motivos, temos: o movimento dos usuários, que lutaram pela negação do manicômio como modelo de assistência ao doente mental; o exemplo italiano da psiquiatria democrática, de clara influência sobre a Lei Paulo Delgado; e o modo psicossocial, modelo alternativo e substitutivo do modo asilar. Esses três tornaram possível a promulgação da lei 10.216 e promoveram a tão ambicionada Reforma Psiquiátrica Brasileira, cujo modelo é dos Centros de Atenção Psicossocial.

 O Movimento dos Usuários

No movimento dos usuários da Europa e  do norte dos Estados Unidos que se iniciou nas décadas de 60 e 70 são perceptíveis duas características: 1) uma ligação estreita com o individualismo (aliado do protestantismo anglo-saxão); 2) uma associação ao welfare state sustentado em muitos países pelas organizações não governamentais. Como consequência desses fatores e do intercâmbio entre os países surgiu a World Federation of Psychiatric Users and Ex Users (1991 em Zartvoort, 1994 na Dinamarca e 1996 na Inglaterra).

Esses movimentos abrangem vários tipos de grupos que podem ser formados só de usuários ou mistos, dos quais participam familiares e profissionais; onde se evita uma hierarquia e prefere-se um papel de um porta-voz do movimento. Dentre seus objetivos estão a mudança não só das políticas, dos serviços e da legislação, mas também da cultura profissional e social quanto à doença e à saúde mental. Visam a constituir e gerir, eles próprios, grupos e serviços como clubes, grupos de auto-ajuda, centros-dia, serviços residenciais e a agir em defesa dos seus direitos e da sociabilidade. Como tática política eles utilizam alianças com outros grupos marginalizados, desafiam os pontos de vista das “autoridades” do campo da saúde mental, o modelo médico e os conceitos estereotipados de doente e paciente com vistas a reverter a marginalidade, a estigmatização e passividade pela qual são tomados.

Eduardo Mourão Vasconcelos ^[35]em sua análise dos movimentos dos usuários ressalta que diante do dilema entre reivindicar direitos sociais especiais (como benefícios em dinheiro, habitações e esquemas especiais) e lutar pelos direitos civis contra a discriminação, os usuários costumam justificar aqueles com o fato de terem sido vítimas do sistema psiquiátrico; ou procuram expressar essa diferenças de forma positiva, enaltecendo sua sensibilidade (tática comum nas lufas das minorias sociais); ou ainda ficam em uma posição que combina as duas anteriores, se reivindicam aos direitos especiais para que se promova a igualdade, fenômeno conhecido como discriminação positiva.

O movimento dos usuários da América Latina, e logo, do Brasil, contrasta do anterior. A cultura latino-americana é hegemonicamente hierarquizada, de um capitalismo periférico com exploração e desigualdade acentuadas. Esses fatores produzem condições que, logicamente, diferenciam do sistema do norte-arnericano e europeu. As políticas sociais, quando existentes, são predominantemente estatais e a cultura terapêutica enfatiza em demasiado o papel do profissional do tratamento e na cura em detrimento de um processo mútuo. Por outro lado, diante de uma desigualdade notável, o movimento dos usuários é realizado por grupos sociais subalternizados que têm que lutar pelos direitos sociais fundamentais, uma vez que a classe média elitizada dificilmente assume uma identidade de usuário, segregando a loucura e dificultando a ação dos movimentos de usuários em saúde mental.

No Brasil, o movimento dos usuários está infimamente ligado ao Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental. Esse movimento surgiu com o início da abertura do regime militar no interior de setores como o CEBES (Centro Brasileiro de Estudos da Saúde) e REME (Renovação Médica), inicialmente o movimento denunciava o sistema nacional de assistência psiquiátrica e suas práticas de tortura como eletrochoques, a cronificação, as fraudes e a corrupção, além de reclamações trabalhistas.

A isso se seguiu o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, o I Congresso Brasileiro de Psicanálise de Grupos e Instituições^[36], o I e o II Encontro de Trabalhadores em Saúde Mental e a I Conferência Nacional em Saúde Mental. Nesses eventos fica demonstrada a necessidade de estreitar articulações com movimentos sociais e de realizar trabalhos alternativos em assistência psiquiátrica. Essa carência começa a ser satisfeita com a aproximação de entidades de usuários e familiares como o Loucos Pela Vida e o SOSINTRA (Sociedade de Serviços Gerais para a Integração Social pelo Trabalho). Daí se inicia o Movimento Pela Luta Manicomial, com o lema “por uma sociedade sem manicômios” fundado documentalmente com o Manifesto de Bauru, de onde surgiu também a Articulação Nacional pela Luta Manicomial. O movimento também se fez presente no apoio ao projeto de lei de autoria de Paulo Delgado , inclusive sendo defendida em sessão do plenário.

Analisamos os termos em causa. Movimento – não um partido, uma nova instituição ou entidade, mas um modo politico peculiar de organização da sociedade em prol de uma causa; Nacional – não algo que ocorre isoladamente num determinado ponto do país, e sim um conjunto de práticas vigentes em pontos mais diversos do nosso território; Luta – não uma solicitação, mas um enfrentamento, não um consenso, mas algo que põe em questão poderes e privilégios; Antimanicomial – uma posição clara então escolhida, juntamente com a palavra de ordem indispensável a um combate político, e que desde então nos reúne: POR UMA SOCIEDADE SEM MANICÔMIOS![37]

Atualmente o crescimento do terceiro setor e os recentes serviços de atenção psicossocial tem dado mais atividade ao movimento. No Brasil hoje são mais de 150 associações e grupos de usuários, a maioria de natureza mista, formada por usuários, familiares e profissionais. O lema “por uma sociedade sem manicômios”, tem sido substituído por “por uma vida sem manicômios”, já não basta desospitalizar.

A liberdade é terapêutica: o exemplo de Gorizia e Trieste

Ao longo do século XX surgiram diversas formulações e modelos na busca de integrar e democratizar as relações entre profissionais e pacientes na instituição psiquiátrica, entre elas a comunidade terapêutica, análise institucional, a psiquiatria de setor, a psiquiatria comunitária, a antipsiquiatria e a psiquiatria democrática. Esta última é a psiquiatria implantada pelo italiano Franco Basaglia na cidade de Gorizia e posteriormente por Franco Rotelli na cidade de Trieste, ambas no norte da Itália. Um paradigma amplamente difundido no Brasil e considerado o exemplo a ser seguido pela reforma psiquiátrica brasileira, embora seus idealizadores se neguem a funcionar como modelos.

Essa experiência italiana conseguiu superar o modelo asilar com uma rede ampla e diversificada de atenção diária em saúde mental de base territorial e comunitária e baseia-se numa instituição e numa psiquiatria antimodelo e anticiência (ao invés apenas de um não-modelo e uma não-ciência).

[…] a antipsiquiatria e a psiquiatria na tradição basagliana operam uma ruptura. Ruptura esta referente a um olhar critico voltado para meandros constitutivos do saber/prática psiquiátricos: o campo da epistemologia e da fenomenologia. Desta maneira buscam realizar uma desconstrução do aparelho psiquiátrico, aqui entendido como o conjunto de relações entre instituições/práticas/saberes que se legitimam como científicos, a partir da delimitação de objetos e conceitos aprisionadores e redutores da complexidade dos fenômenos. Basaglia atualiza com suas experiências um nível teórico-prático fundante de um novo momento inicialmente político, referido a questões do direito e da cidadania dos pacientes, para operacionalização de categorias e estruturas assistenciais referidas a um “psiquiatria reformada”.^[38]

As recusas aqui se multiplicam: negação da instituição manicomial, negação do doente mental como resultado de uma doença incompreendida, do papel do poder da psiquiatria, do papel regressivo do doente, da violência à qual este está sujeito, a não instituição. Segue-se a teoria de que o poder médico será inversamente proporcional à restrição do espaço real e psicológico concedido ao internado. Logo, o médico, na psiquiatria democrática de Basaglia perde o poder da relação institucional e deixa de ser autoridade única, pois a diagnose por ele realizada é entendida como um juízo de valor que sela tecnicamente a exclusão através de uma espécie de etiquetagem[39] sem nenhum aspecto técnico terapêutico.

A internação psiquiátrica é um ato complexo, envolvendo vários fatores, e do qual participa como força importante a ideologia do isolamento do doente mental. A reversão de tal tendência implica a subversão de um conceito ampla e longamente difundido pela própria psiquiatria. Não aceitar a delegação, como recomendava Basaglia, significava estabelecer um novo tipo de contrato com a população atendida, onde o psiquiatra, que agora passa a recusar-se a acolher passivamente o paciente / desviante, tem que construir um novo papel para si próprio.

Assim Basaglia ^[40] nos oferece a análise de quatro temas identificáveis na sua experiência: 1) a negação do hospital tradicional, 2) a realidade e a contradição no processo de renovação institucional, 3) o problema do “autogoverno”, 4) a gestão e a negação de uma instituição psiquiátrica:

A Negação do Hospital

A negação do hospital tradicional está na recusa da custódia e segregação dos internos, da violência e hierarquia comuns no sistema. Soma-se à crise metodológica da psiquiatria como ciência médica – hoje não se sabe o que é doença mental nem qual sua cura – e à crise prática, da falência da psiquiatria hospitalar.

Nesse modo, o lugar alienante e opressor cede espaço a uma nova vida institucional onde são oferecidas e valorizadas oportunidades de escolha, de alternativas, de contestação, onde o sujeito pode sair do reparto quando achar necessário, fazer propostas, onde o hospital é aberto, com abolição das divisões, de portas externas e internas.

A cada manhã é realizada uma assembleia geral da comunidade, incluindo também visitas e parentes, e a cada semana há reunião da divisão com uma equipe multidisciplinar. Há também reuniões entre diretores, médicos e enfermeiros diariamente, reunião de staff (diretor, médico e psicólogos) e uma reunião que sucede a assembleia geral com diretor, médicos, psicólogos, enfermeiros e, às vezes, com internos significativos.

Existe um bar dirigido pelos internos para que trabalhem em troca de retribuições, que acaba tornando-se um espaço onde se encontra toda comunidade do hospital. Há, ainda, a utilização dos internos como mão-de-obra em serviços gerais, mão-de-obra que não deve ser utilizada por ser barata. Esses dois movimentos são entendidos para além da terapia, são para solucionar também a situação de penúria econômica e de vazio emocional que o interno verifica.

Realidade e contradições no processo de renovação institucional

O conceito tradicional de hospital psiquiátrico como locus de terapia e reintegração onde os hóspedes devem ser curados é superado, e isso não se dá apenas nas exigências técnicas, mas trata-se de uma exigência de reforma e renovação pela sociedade com fundamentos numa consciência democrática, na dignidade da pessoa humana, na autonomia, na liberdade. Porém não numa liberdade capitalista-liberal, sujeita a limites de uma invocada razoabilidade. Uma liberdade que se expande com o mínimo de limites e a ausência de punições, onde o internado pode decidir se realizará uma ou nenhuma atividade. Isso sem criar um hospital com dinâmica ‘irrealista, açucarada e artificiosa” dissonante da realidade opressora, da concorrência da sociedade pós-moderna. A psiquiatria democrática defende que permitindo a liberdade, a autonomia do indivíduo, se favorece a reinvenção da cidadania no espaço dentro e fora do asilo.

Mas é pertinente afirmar que esse processo não acontece sem obstáculos, o modelo psicossociopolítico é um modelo em crise, seus idealizadores assim o denominam para fugir de uma realidade institucional estática e fixa, com seus segmentos fechados. É preciso discutir, enfrentar as dificuldades, corrigi-las, recorrigi-las, criticá-las; um processo que constitui estímulo e incentivo para sua construção e desconstrução.

Assim nos relatórios que explicam o modo italiano de Gorizia ficam evidentes os percalços que ora enfrenta uma tradição psiquiátrica permeada por juízos e valores, de concepções de saúde-doença-cura; ora enfrenta o comportamento custodialístico do médico exercitando o seu mandato social.

O que Basaglia pretende é contestar as próprias convenções culturais de onde se origina esse hierarquismo e autoritarismo, a violência do poder, o preconceito, a não-liberdade. Para isso a renovação institucional está não só na jornada dos internos mas na própria equipe terapêutica que deve se permitir a autocontestar, autocriticar, destruir a distinção entre curador e curado.

Empresa Social

Seguindo esse paradigma, temos o relato de Franco Rotelli da experiência realizada em Trieste. Acrescentando às ideias de Basaglia em Gorizia, Rotelli afirma que o médico busca uma relação com paciente como se ignorasse que estão ambos imersos em uma rede institucional de leis, regulamentos, recursos materiais, saberes, administrações. Por isso que o que a psiquiataria democrática pretende não é tão somente desospitalizar, mas desinstitucionalizar, sabendo que não basta modificar as instituições mas a psiquiatria, que não basta fechar o manicõmio.

Em Trieste (com cerca de 300 mil habitantes) o manicômio foi substituído por sete centros de saúde mental, um em cada bairro que funcionam 24h por dia, de portas sempre abertas. O trabalho que se almeja em Trieste é o que se denomina empresa social, que é a transformação do manicômio em uma rede diversificada de serviços sanitários, na qual os direitos dos cidadãos são protegidos e construídos materialmente, e de uma rede de relações interpessoais.

Além dos centros de saúde há grupos-apartamento, ou seja, residências na cidade para os que não tenham casa ou família ou que estejam em relações conflituosas com esta, tendo direito a alimentação, subsídios, dinheiro e vestimentas. Uma assistência, todavia, que não deve tomar o indivíduo como inválido, incapaz de produzir, por isso se conta com outros recursos.

A rede de cooperativa conta cm cerca de trinta atividades, tais como: uma loja de frutas e verduras, equipes de transportes e mudanças, jardinagem, limpeza e manutenção, um restaurante, um bar, um salão de cabeleireiro, estética, uma oficina de produção e uma loja de artigos de couro, a administração de um pequeno hotel, um centro de produção de vídeos, outro de teatro, um laboratório de design, uma rádio na cidade, uma editora de livros e revistas.^[41]

Modo Psicossocial

Partindo de uma diferenciação não essencial das visões e interesses em jogo, passamos pelo estágio da diferenciação essencial e chegamos à etapa da contradição de duas instituições, daí podemos dizer, longe de um “progressismo” que um modelo é alternativo a outro. Assim, seguindo os critérios listados por Abílio da Costa-Rosa^[42] será feita a comparação do modo psicossocial com o modo asilar, para, analisando a essência deles, sabermos se é possível considerá-los dois modelos alternativos. Tendo por modo psicossocial o paradigma que está a se configurar através da reforma psiquiátrica com transformações no campo técnico-assistenciaí, teórico-assistencial, jurídico-político e sociocultural.

 Quanto às concepções do objeto e dos meios de trabalho

Considerando as concepções de saúde, doença e cura; e dos meios e instrumentos; o modo asilar tem como meio básico o medicamentoso, o químico, já que dá ênfase nas determinações orgânico-biológicas. Como o indivíduo é visto como doente e o destinatário das ações é o seu organismo, não há participação do sujeito, isolando-o do meio social e da sua família.

O prontuário resume o quadro do interno e torna-se a única interconexão entre os profissionais, cuja fragmentação do trabalho se assemelha a uma linha de montagem e onde a “produção” é realizada em um hospital psiquiátrico fechado.

Ou seja, as tarefas, e o que é mais grave, o sujeito, são fragmentados e encadeados como qualquer mercadoria de produção comum. Por exemplo, primeiramente o usuário é atendido pelo psiquiatra, que diagnostica o mal e define que parte do tratamento será feita por ele ou por outros especialistas da equipe, quando estes existem.^[43]

Tudo aquilo paramédico, não-médico, além da psiquiatria é considerado acessório, auxiliar secundário.

O  modo psicossocial considera fatores políticos e biopsicoculturais. Além do procedimento medicamentoso há a laborterapia, a psicoterapia, socioterapia e as cooperativas de trabalho. O sujeito é participante principal do tratamento do qual participam também a família e seu grupo social. O que se pretende é reposicionar o sujeito para que ele se reconheça como um dos agentes implicados nesse sofrimento, mas que também se compreenda como um agente de possibilidade de mudanças. A loucura e o sofrimento são considerados parte existencial do sujeito que não devem ser removidos a qualquer custo.

Uma vez ampliado o meio de tratamento amplia-se o meio de trabalho, que é de uma equipe multiprofissional que deve exercer intercâmbio das suas visões e práticas nos dispositivos típicos desse modelo: os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), o Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS), Hospital-dia, Ambulatório de Saúde Mental, equipes multiprofíssionais em saúde mental inseridas em centros de saúde e setores para tratamento em saúde mental em hospitais gerais.

Podemos assim dizer que o modo psicossocial troca os binômios técnico-científico e doença-cura por ético-estético e existência-sofrimento e tem como meta a “descapitalização, a desmedicalização e a implicação subjetiva e sociocultural”.

Quanto às formas de organização do dispositivo institucional

No que se refere ao modo como se dão as relações infra-institucionais a diferença entre os dois modelos se faz novamente presente.

O modo asilar possui organogramas e sociogramas-piramidais ou verticais, de um poder e saber estratificados que partem do ápice para baixo, confundindo poder de coordenação e de direção.

No modo psicossocial o organograma deve ser horizontal. Costa-Rosa lembra que a reforma sanitária promovida pela Constituição Federal teve seus pressupostos transladados para a reforma psiquiátrica, entre eles a descentralização e a participação popular, assim diferencia-se o poder decisório – que é coletivo – com participação da população nas escolhas das alternativas (autogestão) do poder de coordenação que é o de executar as decisões.

Quanto às formas de relacionamento com a clientela

Entre as diversas possibilidades de mútuo intercâmbio o modo asilar escolhe o dos sãos-doentes, ou mesmo do suprimento-carência, sabedoria-ignorância, razão-insensatez. A instituição é o espaço depositário dos problemáticos que deverão ser tratados e ressocializados como uma “agenciadora de suprimentos” que exerce a tutoria e custódia dos doentes mentais.

O modo psicossocial, por sua vez, cria espaços de interlocução entre os agentes e sua clientela. Por meio desses espaços é que pode se dar a intersubjetividade horizontal, a interlocução, o livre trânsito dos usuários e da população; características peculiares do modelo expressos, especialmente, por aqueles Dispositivos Integrais Territorializados de Atenção Psicossocial, os CAPS e os NAPS, que se estabelecem em comunidades, bairros, regiões, atendendo as mais diversas demandas sociais, longe da imobilidade e do mutismo do modo asilar.

Quanto à concepção dos efeitos típicos em termos terapêuticos e éticos

Aqui se consideram os fins políticos e socioculturais. No modo asilar se denotam “defeitos de tratamento” cujos exemplos são a cronificação asilar e a benzodiazipinização O modo psicossocial pensa que uma ética que se abra para a singularização é imprescindível, como o é levar em conta as implicações subjetivas socioculturais.

Portanto, feita a comparação e estabelecida a diferenciação entre o modo asilar e o modo psicossocial fica vislumbrada a perspectiva de que se tratam de modelos alternativos, onde o modo psicossocial aparece como um modelo substitutivo do outro.

Os Centros de Atenção Psicossocial^[44]

O CAPS, considerada a principal estratégia da reforma psiquiátrica, é um instituição criada para acolher os pacientes com transtornos mentais estimulando sua autonomia e sua integração social e familiar.

Trata-se de um modelo alternativo ao hospitalocêntrico, onde o fator território assume considerável relevância. Território não só compreendido como área geográfica, mas a área que o usuário habita, desenvolve sua vida quotidiana e estabelece laços. Portanto, o CAPS busca organizar uma rede de atenção a pessoas com transtornos mentais utilizando uma ampla gama de recursos afetivos, sanitários, socioeconômicos, culturais, religiosos, de lazer; dispostos na sua área de abrangência para potencializar as equipes de saúde e satisfazer as demandas de inclusão.

Vocês sabem que aquilo que aqui vocês chamam de comunidade pode ser um grande deserto, pode ser um lugar de anomia, mas no território e não na comunidade existem forças vivas e não forças mortas, existem jovens,  existem os professores, existem homens de cultura, existem pessoas que buscam, existem pessoas que buscam trabalhar sobre as inovações sociais, e é com essas pessoas que nós trabalhamos e devemos cada vez mais trabalhar, se não queremos retornar ao gueto da psiquiatria. Então o saber do paciente, o saber do sujeito paciente, o saber dos familiares, o saber do território, esses saberes que existem no território, devem ser incorporados na nossa prática. ^[45]

Assumem um papel estratégico na articulação e tecimento de redes tanto na assistência direta e nos serviços diretos, como no trabalho com equipes de saúde da família e agentes comunitários de saúde e no desenvolvimento de projetos terapêuticos e comunitários.

O CAPS é um serviço de saúde comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS) e regulado pela portaria n° 336/GM de 19 de fevereiro de 2002, consequência da edição da Lei Paulo Delgado^[46]. Como serviço de saúde, deve alicerçar-se nos princípios do acesso universal, público e gratuito, na equidade, na integralidade das ações e no controle social exercido através dos Conselhos Nacional, Municipais e Estaduais de Saúde.

De acordo com esse diploma o CAPS visa além dos objetivos citados, prestar atendimento em regime de atenção diária; gerenciar os projeíos terapêuticos; oferecer cuidado clínico eficiente e personalizado; promover a reinserção social dos usuários através de ações intersetoriais que envolvam educação, trabalho, esporte, cultura e lazer; montar estratégias conjuntas de superação de problemas; regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental de sua área; coordenar, junto com o gestor local, as atividades de supervisão de unidades hospitalares que atuam em seu território; manter atualizada a listagem dos pacientes de sua região que utilizam medicamentos para saúde mental.

Os CAPSes estarão disponíveis em um espaço próprio distribuído em consultórios, salas para atividades grupais, espaços de convivência, oficinas, sanitários, área externa para oficinas, recreação e esportes e refeitório.

É evidente no CAPS, como modo psicossocial, o estreitamento da faixa do tratável, pois as pessoas atendidas são aquelas que apresentam intenso sofrimento psíquico e crianças e adolescentes com transtornos mentais. Cada um dos atendidos, seja encaminhado pelos serviços de saúde como o Programa de Saúde da Família, seja aquele que vai só ou acompanhado de familiar; deverão saber o que é e o que faz o CAPS.

O primeiro contato será de compreender a situação da pessoa e que ela estabeleça vínculo de confiança com o profissional e a equipe. Posteriormente será estruturado um projeto terapêutico com cada usuário, personalizado, respeitando a sua particularidade. De preferência o profissional que primeiro lhe acolheu deverá segui-lo como terapeuta de referência (TR). Esse terapeuta é que irá realizar o projeto terapêutico, redefinindo-o quando prescindível, de acordo com as atividades e a frequência de participação. Ele também será responsável por estabelecer contato e diálogo com o usuário e a equipe.

O projeto terapêutico elaborado poderá ser intensivo, semi-intensivo e não intensivo; gradação que atende a necessidade respectiva do usuário: se diário (pessoa com grave sofrimento psíquico, em crise ou com dificuldade intensa no convívio familiar), se até 12 dias por mês e se até 3 dias por mês. Todos, sem exceção, podem ser realizados em domicílio.

Paralelamente, o CAPS deve ter um projeto terapêutico do serviço que atenda à cultura local e às contribuições dos familiares e usuários. Esse serviço pode se servir dos mais variados recursos o que se denomina “clinica ampliada”. Teorias e modelos prontos de atendimento são insuficientes, deve-se criar, observar, escutar, está consoante com a complexidade da vida das pessoas. Desse ambiente, que deve ser o mais acolhedor possível, é imperioso partir as mais diversas atividades terapêuticas: psicoterapia individual ou em grupo; oficinas terapêuticas; atividades comunitárias; atividades artísticas; atendimento domiciliar; atendimento individual, em grupo ou para a família; assembleias ou reuniões de organização do serviço.

O atendimento individual compreende prescrição de medicamentos, psicoterapia e orientação. O atendimento em grupo, oficinas terapêuticas expressivas, geradoras de renda, culturais, grupos terapêuticos, atividades esportivas de suporte legal, grupos de leitura e até de confecção de periódicos. O atendimento para a família abrange atividades de ensino e lazer. As atividades comunitárias serão aquelas ligadas a associações de bairro e outras instituições existentes na comunidade, na promoção de festas, caminhadas e eventos. Por fim, as assembleias ou reuniões de organização do serviço, serão preferencialmente semanais, propondo discussões e avaliações, ajudando na melhoria do atendimento.

Os CAPSes são classificados quanto ao seu tamanho e especialidade em CAPS I e CAPS II para atendimento diário a adultos com transtornos mentais severos e persistentes; CAPS III com atendimento noturno e durante toda a semana; o CAPSi, para a infância e adolescência; e CAPSad, para dependentes de substancias psicoativas, com leitos de repouso para a desintoxicação.

A distribuição e a criação desses CAPS obedecerá à população de cada cidade: CAPS I, de vinte mil a setenta mil habitantes; CAPS II, de setenta mil a duzentos mil habitantes; CAPSad, acima de cem mil habitantes; e CAPSi e CAPS 111 para cidades acima de duzentos mil habitantes.

Em todas as equipes, independente do modelo de CAPS, a equipe mínima contará com um Médico Psiquiatra ou com formação em saúde mental; um Enfermeiro; três profissionais de nível superior como Psicólogos, Pedagogos, terapeutas ocupacionais e Assistentes Sociais; e quatro profissionais de nível médio como técnicos e auxiliares de enfermagem, técnicos em administração e educação e artesãos. Esses números serão acrescentados dependendo da espécie de CAPS e da população da cidade onde o centro se situa.

Os CAPSes também funcionarão como central de regulação e distribuição de medicamentos em saúde mental, sujeito às normas de vigilância sanitária, da saúde mental e da assistência farmacêutica.

Deve a atividade do Estado na área da saúde permear-se pela ética, a fim de que os interesses coletivos sejam priorizados, refutando aquelas propostas que não estão em consonância com o objetivo de assegurar a todos o acesso a ações e serviços de saúde com qualidade.

 CONCLUSÃO

O presente trabalho é de grande relevância, pois apresenta o Direito Sanitário, A loucura e a Lei Paulo Delgado, em conformidade com o ordenamento jurídico brasileiro. Como também é um convite aos estudantes e operadores do Direito para se dedicarem ao palpitante estudo, que ainda é negligenciano nos centros de formação jurídica, a despeito de sua inquestionável importancia e atualidade.

Os caminhos se entrecruzam e também se bifurcam, se ramificando em suas inúmeras possibilidades. Este trabalho agora é um caminho de portos e estações, mas sem destino definido, assim como são indeterminados os caminhos da Lei Paulo Delgado, do Direito Sanitário e da loucura. Engano achar que à história  caberá nos julgar ou seu estudo com afinco impedirá que incorramos nos mesmos erros do passado, como também é enganoso acreditar que o futuro irá demonstrar nossa degenerescência ou nosso progresso. “Comparações são odiosas, Smith”. Não serão os mesmos erros, não será a mesma cultura, não será a mesma história.

Todavia, é impossível não se sentir vilipendiado a cada relato de tortura e maus-tratos destinados aos loucos em séculos de internamento; como também é inconcebível ou indesejável pensar que qualquer ato que vise libertá-los, o aprisiona ou é revestido de um falso humanitarismo. Pensar a loucura e o manicômio apenas como consequências de (des) arranjos econômicos, ou reprodução de relações sociais dominantes, seria desprezar a atuação de atores sociais e suas resistências e desmerecer a luta daqueles que lutaram contra o manicômio, a hospitalização, ou ainda, a favor desinstitucionalização.

Toda forma e movimento a fim de reverter a situação que os loucos se encontravam – e ainda se encontram – e de negar, recusar o asilo e todas as estruturas que o mantém; é oportuno, e mais, é necessário. Se os CAPS se tornarão uma nova forma de institucionalizar e um espaço de exercício de saber-poder, se o exemplo de Gorizia e Trieste e a psiquiatria psicossocial fracassarão; se se trata apenas de um modelo mais econômico para o Estado; são questões que causam angústia, mas não impede que comemoremos o grande passo dado com a lei.

A Lei Paulo Delgado, atendendo aos princípios da Reforma Psiquiátrica, visa a redirecionar o modelo assistencial em saúde mental brasileiro para um que englobe todas as dimensões da vida cotidiana do portador de transtorno mental, a promoção da sociabilidade, e, principalmente, a substituição das instituições asilares por serviços comunitários de saúde mental, a exemplo dos CAPS, Centros de Atenção Psicossocial de caráfer multidisciplinar.

Como o Direito Sanitário é a resposta do direito à demanda social de promoção, proteção e recuperação da saúde dentro da noção texto/contexto, direito/sociedade, sistema social global/sistema social jurídico; não há dúvida de que se coaduna com os princípios que nortearam o legislador na elaboração da lei e com a noções de Estado Democrático de Direito, de dignidade da pessoa humana, igualdade e liberdade.

O que nos permite concluir é que, o novo modelo de assistência ao portador de transtorno mental, adotou novos significantes consoantes aos novos discursos dos saberes-poderes quanto à loucura, à saúde, à psiquiatria, em substituição àquele que considerava o espaço do asilo, um espaço concentrador e opressor, como melhor laboratório para investigação e prática dos princípios de socialização. E essa adoção não se deu de forma autóctone, mas através da contribuição dos modelos psicossociais, da negação do asilo através da psiquiatria democrática empreendida por Basaglia na Itália, dos movimentos de usuários e de outros tantos fatores imersos na realidade.

Mas do que receptáculos de conteúdos textuais e hipertextuais, esses suportes foram contextos de leitura nos quais as significações se construiram.

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